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1、1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义 2、熟悉尿路感染的病因,感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概 述,尿路感染是常见病,常见于女性,约20%妇女一生中会得一次尿路感染,50岁以后,男性由于前列腺疾病发病率增加,尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克,少数反复发作或迁延不愈,导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力,如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近
2、年来耐药菌株有增加趋势,因此,探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要,定义,是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 包括上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎、尿道炎),病 因,病原:细菌、病毒、衣原体、支原体等,革兰阴性肠道杆菌占绝大多数,其中大肠杆菌约占80-90%,其次是腐生葡萄球菌,少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染,或首次发生的尿路感染,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后,厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞,抗菌素治疗不佳,应注意衣原体或真
3、菌等其他微生物感染,发病机制,一、感染途径 上行性:最常见 血行:常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者,多为金葡菌 淋巴道:极其少见 直接:很少见,二、机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张 白细胞清除细菌 输尿管膀胱连接处活瓣,三、易感因素 尿路梗阻:器质性,功能性 尿路畸形和结构异常,膀胱输尿管反流 尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素 其他易感因素:尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,肾结石,多囊肾,四、细菌致病力: 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能
4、力,病 理,急性肾盂肾炎:肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润,表面有脓性渗出物,黏膜下可有细小脓肿,于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶;病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落,管腔内有脓肿分泌物等 慢性肾盂肾炎:瘢痕形成,肾间质纤维增生,白细胞浸润,最后形成固缩肾 膀胱炎:充血、水肿、白细胞浸润,急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200,慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型(甲状腺样改变) HEx110,临床表现,一、膀胱炎: 占60% 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 白细
5、胞尿,血尿30%,偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌,约占75%以上,二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis 全身症状:起病急,畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状:膀胱刺激征,腰痛,肾区叩击痛,脊肋点角压痛,输尿管、膀胱区压痛 尿液变化:浑浊,脓尿、血尿 少数:发热中毒症状,胃肠紊乱,血尿,隐匿 肾浓缩功能可下降,三、无症状细菌尿 隐匿尿感 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 肾周围脓肿,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一,常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻,可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等,肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展
6、而来,G-,多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重,并出现明显的单侧腰痛,向健侧弯腰时加剧,实验室和其他检查,尿常规:Pre-WBC管型,BLD增加,少数肉眼血尿。 WBC5/HP 尿细菌学检查 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞,N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍,治疗后恢复,尿细菌学检查,标本收集(中段尿、导尿、穿刺) 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌(1/油镜) 化学性检查(NIT),细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性:标本收集:白带污染;标本在室温放置1h;接种和检查的技术有误 假阴性:近7天用药;尿液停留6h,消毒液混入尿标本;饮水过多等,女性IVP适应证:再发尿感;疑复杂尿感;有肾盂
7、肾炎临床证据;少见细菌;妊娠期曾有菌尿或尿感;持续尿感,治疗差 男性首次尿感亦应做IVP 排尿期膀胱-输尿管返流检查 逆行肾盂造影,影像学检查,诊断标准,以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义:排除假阳性的前提下,膀胱穿刺定性培养有细菌生长;清洁中段尿定量培养105 /ml 无症状性菌尿,要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿 女性尿路刺激症状严重,白细胞尿,培养102 /ml可拟诊,淋球菌:分泌物涂片 ELISA法 支原体及衣原体:分泌物涂片或尿沉渣,直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA 真菌,尿感定位诊断,上、下尿路 还没有令人满意的定位方法 膀胱冲洗后尿培养 免疫荧光技术 尿2-MG测定,
8、鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征(感染性,非感染性),慢性肾盂肾炎的诊断,1.肾外形凹凸不平,且双肾大小不等 2.IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄 3.持续性肾小管功能损害,慢性肾盂肾炎,尿路感染的治疗,1 尿感的一般治疗 2 对首次发作的急性尿感的处理 3 再发性尿路感染的治疗,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前,宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素,因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起,尤其是首发尿感,多数可以治愈。如治疗3天,症状无改善,则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗,以节约费用和减少平均住
9、院日,1. 尿感的一般治疗,急性期有发热需卧床休息 多饮水、勤排尿 碱化尿液 常用药:复方磺胺甲唔唑或喹诺酮类,2. 对首次发作的急性尿感的处理,2.1急性膀胱炎的处理 2.2 急性肾盂肾炎的治疗,2.1 急性膀胱炎的处理,初诊,无症状,有症状,无症状,有症状,2.2 急性肾盂肾炎的治疗,轻型:口服,14天 较严重:体温正常后72小时改口服用药,完成14天疗程 重症:多为复杂性尿路感染,常为耐药G-。联合用药,尽快做有关尿路影象学检查,3 .再发性尿路感染的治疗,复发和重新感染 诊疗思路,再发性尿路感染的处理,定义 复发和重新感染 处理:短程药物抗菌疗法,7天后复查,妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物 无症状性细菌尿,七、无症状性细菌尿 非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 学龄前儿童要治疗 老年人不予治疗,治疗与寿命无关 有复杂情况的患者,一般不宜治疗,预防,多饮水,勤排尿 注意阴部清洁 尽量避免使用尿路器械 与性生活有关的尿感,性交后即排尿并按常量服用一次抗菌药 膀胱-输尿管反流者,养成“二次排尿”习惯,复习思考题,尿路感染易感因素、感染途径 尿路感染实验室检查意义 尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则,
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