最新:心力衰竭现代概念北京大学人民医院-文档资料.ppt
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1、The very essence of cardiovascular practice is the early detection of heart failure Thomas Lewis (1881-1945), 1933,2019/1/25,2,定义,心脏不能有效泵出其内充盈的血液 (Thomas Lewis, 1933) 心脏泵血功能不能满足机体代谢需要的病理生理状态 ( Braunwald, 1980) 心功能异常引起的临床综合征,可有特征性的血流动力学、肾功能、神经内分泌功能的相应改变 (Philip Poole-Wilson, 1985) 急性心力衰竭,是因心功能异常而迅速出现
2、相应的症状和体征,无论有无心脏病史(European Society of Cardiology,2005) 临床表现多样,从急性肺水肿到既有的心衰症状加重的临床综合征。(Heart Failure Society of America 2006),2019/1/25,3,急性心衰综合征AHFS,直接导致1百万人/年住院(US) 间接导致2.4百万人/年住院(US) 1979-2003:HF出院人数增加174% 1992-2003:HF死亡增加35.3% 住院费($27亿),占年HF直接住院费的60% 再住院费,占75%,2019/1/25,4,急性心衰综合征AHFS,住院死亡率:4%(美)7
3、%(欧) 年死亡率:27%(芬兰) 3个月再住院率:24%(欧) 6个月再住院率50%;1年死亡率25-35%(美),2019/1/25,5,流行病学(节选),2019/1/25,6,对AHFS认识严重不足,认为AHFS仅仅是CHF的进展/加重,不是单一疾病 对其定义、流行病学、病生理、治疗等没有统一认识 缺乏一致性的分类方法 治疗方案差别大 诊疗侧重于缓解症状,而不是降低再住院率和死亡率 症状缓解,但血流动力学改善不明显 第一个随机安慰剂对照试验:2002年 OPTIMECHF 目前的随机的安慰剂对照试验,仍没有达到降低死亡率(住院和出院)、再住院率的目的,2019/1/25,7,AHFS、
4、AMI住院患者的异同(US),2019/1/25,8,AHFS至少包括,CHF恶化: EF正常或者降低(住院的50%) 新发生的HF:如继发于AMI,突然血压升高 (占25%) 难治性HF:LV收缩功能严重下降(占5%),2019/1/25,9,AHFS,传统:因心室充盈压升高、神经内分泌激活、CO降低导致的循环负荷增加 大部分住院是因为循环负荷增加,充盈压升高,而非CO降低(50%) ADHERE,OPTIMIZE-HF,EURO-HF 新发HF13-24%,既往HF加重76-87% 最常见的表现:呼吸困难(89%),罗音(65%),外周水肿(66%),2019/1/25,10,AHFS-心
5、肌损伤,缺氧、RAS、细胞因子等导致肌细胞坏死 心肌顿抑/冬眠:充盈压高、神经内分泌,药物等加重其损伤 冠脉灌注下降:LVDP 心率 血压下降 肌钙蛋白升高者预后差,2019/1/25,11,AHFS-肾功能损害,非肾单位功能缓慢丧失所致(区别慢性肾衰) 血管运动性肾病:血流动力学、神经内分泌及炎症因子等造成的肾小球入/出球小动脉灌注不匹配,导致的暂时性肾功能异常 表现:使用利尿剂引起的血BUN、Cr明显升高,但仍存在液体超负荷(即非肾前性) AHFS后出现肾功能不全者预后差,2019/1/25,12,AHFS-血流动力学,LV充盈压高:AHFS住院的主要原因,诱发因素不明。症状出现之前就存在
6、 CO降低:但增加CO不改善预后 BP升高:显著而突然的升高与神经内分泌和细胞因子突然大量激活有关,表现为急性后负荷增加,DBP升高,利尿剂效果差,2019/1/25,13,血流动力学充血 VS 临床充血,血流动力学充血 无症状性LV充盈压升高,可先于症状几天发生(平均4d),早期处理可避免症状发生。症状缓解后血流动力充血仍可持续存在,临床充血 呼吸困难、端坐呼吸、肺部罗音、周围水肿,颈静脉怒张、CXR表现,前者较难发现 PCWP25mmHg (Mahdyoon):32%CXR发现中重度肺水肿, 27%CXR正常 PCWP25mmHg (Stevenson):42%无罗音、水肿,无颈静脉压升高
7、 临床表现诊断PCWP升高:敏感性58%,2019/1/25,14,早期发现无症状性充血,有条件:PCWP准确,有创,并发症风险高,大部分心衰患者不适用 无条件:体位性血压改变,Valsalva动作,舌下含服硝酸甘油的血压、心率变化 CXR:不可靠 PCWP16-29:53%无肺淤血表现 PCWP30 :39%无肺淤血表现(Chacco),2019/1/25,15,早期发现无症状性充血,体检(含体重):敏感性差,不能早期发现,特别慢性心衰患者-仅反映RV充盈压 BNP/NTBNP等:分泌迟滞 胸阻抗:较早 较可靠 植入性装置连续监测LV充盈压,2019/1/25,16,Valsalva动作的心
8、血管反应,Zema MJ等1980,2019/1/25,17,Valsalva动作方法,准确,可靠,无创,但临床应用少 血压计:平静呼吸,测SBP。然后袖带压力维持在SBP+15mmHg,患者做动作10s后正常呼吸。此期间以及随后30s内,听诊动作2相、4相肱动脉柯氏音。正常在动作4相可及,轻度心衰只闻及2相,重度均不能闻及 超声:测量房、室大小的变化 动脉波形描记,2019/1/25,18,Valsalva动作的脉压比,McIntyre等:初诊无心衰的ICU患者,脉压比与经导管测得的PCWP的相关性: 稳定患者0.8;不稳定患者0.85 容量负荷增加或者利尿剂引起的PCWP改变:相关性0.7
9、9 Givertz等:在慢性心衰患者与导管测得PCWP相关性:0.9(p0.0001)。用脉压比预测PCWP18mmHg,敏感性91%,特异性100% Rocca等:中度心衰,与ANP、BNP相关性分别0.75,0.6 p0.0001 Sharma等:无创估算与左心导管测得的LVEDP: r=0.86,高于导管PCWP与之的相关性:r=0.81。预测LVEDP升高的准确性高于导管PCWP,2019/1/25,19,急性心衰综合征分类,急性失代偿性心衰(占70%) 高血压性心衰 急性肺水肿 心源性休克 高输出量性心衰 右心衰,1.ESC Committee for Practice Guidel
10、ines. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26: 384-416. 2.Interna-tional Working Group on Acute Heart Failure Syndromes.Acute heart failure syndromes:
11、 current state and framework for future research. Circulation. 2005; 112: 3958-3968.,2019/1/25,20,AHFS分期,A期:具有HF危险因素,但既无器质性心脏病,也无HF症状 B期:器质性心脏病,无HF症状 C期:器质性心脏病,现有或既往HF症状 D期:难治性HF。 常需要联合措施如机械性循环支持,持续输注正性肌力药物,积极减轻液体负荷,外科手术,心脏移植或临终关怀,2019/1/25,21,常见诱发/加重因素,依从性差:药物,饮食、限钠 CHD,ACS 未控制的高血压 房颤,其他心律失常 感染性疾病:
12、肺炎等 贫血 肺栓塞,非甾体抗炎药 酗酒或成瘾药物 内分泌疾病:DM,甲状腺疾病 脑卒中 瓣膜病 肾功能不全 其它,2019/1/25,22,AHFS临床表现,HF并SBP150:50-55% HF并SBP 90-150:35-40% HF并SBP90:8% 心源性休克:1% 肺水肿:3% 单纯右心衰:?% ACS并HF:25%ACS有HF,10%HF有ACS,2019/1/25,23,临床表现,运动耐力下降:乏力,呼吸困难 液体潴留:水肿 其他心源或非心源性症状:心音,ECG,CXR,血压异常,DM,AMI,PE,心律失常,2019/1/25,24,实验室检查,血常规,尿常规 电解质(含钙,
13、镁) 血糖,糖化血红蛋白,血脂 肝肾功能 甲状腺功能 有关结缔组织病和嗜铬细胞瘤的检查 有关诱发/加重因素的检查,2019/1/25,25,BNP NTBNP,BNP、NTBNP:低EF,LV肥厚,左室充盈压升高,AMI,心肌缺血,PE,COPD,肝肾疾病据均升高 EF低者,水平更高;高者预后差 肥胖者水平较低 女性,60yr水平升高 用于诊断未明的呼吸困难的患者 水平升高:并不能单独用于诊断或者排除HF,而是仅仅增加诊断心衰的权重,2019/1/25,26,检查,UCG:EF,LV重构,其他(瓣膜,心包,RV,LA,RA等) 没有指标与HF特异相关,但完全正常的充盈模式不支持HF 核素:可评
14、价LV、RV功能,但对瓣膜疾病,心肌肥厚不能直接评估 MRI/CT:心肌活性,瘢痕组织,心包积液等 CXR:心脏增大,肺淤血,肺部疾患 ECG:,2019/1/25,27,序贯检查BNP,序贯检测BNP水平与NYHA心功能分级平行 积极治疗可以降低住院患者BNP水平 不能作为个体的治疗目标 部分BNP水平与病情不平行,如治疗后不降,重者不升 以BNP指导用药并不改变预后,2019/1/25,28,序贯检查 CXR,不推荐 心胸比可反映HF中的心脏增大 心影增大主要是右心室,而非左心室 对反映肺淤血变化不敏感,除非明显改变,2019/1/25,29,序贯检查 EF(UCG),4-6个月一次 临床
15、状况改变:恶化?好转? 指导治疗方案 评价预后 不建议作为常规而频繁检查,2019/1/25,30,血流动力学监测,作用不明:无论有创、无创 目前用药目的是改善症状和预后,而非血流动力学参数 研究中,用药剂量的基础是对照试验,而非CO或PCWP 有创监测:感染风险等,2019/1/25,31,有创血流动力学监测,不建议常规用于所有的AHF患者 强烈建议: 容量负荷和充盈压不明,或者初始治疗效果差而充盈压和CO不明,灌注,体循环、肺循环阻力不明,导致治疗受限 心源性休克需要升压药物,或其它需静脉使用血管活性药物的情况; 临床好转但对静脉正性肌力药物依赖 适当治疗后仍有严重症状,2019/1/25
16、,32,有创血流动力学监测,严重低血压(SBP90)或者症状性低血压,或者肾功能恶化者也会受益。 准备心脏移植或机械辅助循环 BP正常的失代偿性心衰,不推荐常规有创监测患者对利尿剂、血管扩张剂的反应 不能判断充盈压的呼吸困难者或者低灌注的患者 治疗后肾功能下降; 右心导管对预后的影响:中性,2019/1/25,33,AHFS治疗的病理生理目标,传统:降低PCWP,增加心输出量 控制血压 保护心肌 调节神经内分泌 保护肾功能,2019/1/25,34,双刃剑治疗用药的弊端,静脉袢利尿剂:神经内分泌激活,致预后差 正性肌力药物:增加耗氧,冬眠心肌损伤,增加死亡率(多巴酚丁胺,米利农,2005) 血
17、管扩张剂:血压下降,加重心肌缺血,肾脏低灌注,2019/1/25,35,双刃剑治疗用药的弊端,抗心律失常药:心脏抑制,致心律失常 胺碘酮、多非利特不影响存活率 CCB:加重HF,增加心血管事件 具有外周血管选择性的剂型:不影响存活率 非甾体消炎药:水钠潴留,血管收缩,降低药物疗效、增加毒性(ACEI、利尿剂),2019/1/25,36,治疗,了解患者长期用药情况,及时调整。 大部患者住院后可继续用原药,或需调高剂量,特别合并HBP 个体化:患者离院的用药,兼顾循证医学和患者心衰症状 HF的诊断主要靠症状体征。应尽可能快而准确的评价患者容量状态;适当的循环支持;控制诱发因素和共患疾病。,2019
18、/1/25,37,一般治疗,吸氧 限钠 每日监测体重:水钠潴留,利尿剂指导 经济 流感/肺炎疫苗:减少肺部感染 体力活动:除非加重期或疑有心肌炎 避免引起症状恶化的药物,2019/1/25,38,电解质血钾,钾离子异常:兴奋性传导性,导致死亡 药物原因:利尿剂、ACEI、ARB 兴奋交感神经/RAS:低钾 影响药物使用 低钾-洋地黄 高钾-ACEI/ARB 螺内酯 控制范围:4-5 mmol/L 部分患者需要补镁,2019/1/25,39,静脉ACEI,AHFS早期应用的安全性有效性不明 静脉依那普利拉对AMI有害,特别是合并HF,2019/1/25,40,静脉-B,很多AHFS患者就诊时有H
19、BP/AF(快心室率) 资料不足,2019/1/25,41,联用肼苯哒嗪和消心痛,大型试验:减少死亡率,不减少住院率 服用地高辛和利尿剂,未服用ACEI或B 试验:ACEI较之明显减少死亡率,但3-4级心功能者不明显。 加ACEI和/或B受益明显,可能与增加NO的生物利用度有关。 未用过ACEI者不推荐这种联用;若已用ACEI,也不能用来代替ACEI 严重心衰或ACEI不适用时 不耐受,低血压,肾功能原因等,2019/1/25,42,利尿剂,严密连续观察症状,体征,实验室检查,是评估容量状态的重要手段。 每日查电解质、肾功能,体重,卧立位生命征,液体出入量。 虽可有效缓解症状,但对死亡率的影响
20、不明。 剂量: 不快速减少血管内容量,而是增加尿量来缓解症状,以防低血压和肾功能损害。 部分合并中重度肾功能不全,利尿剂效果差,需要大剂量。,2019/1/25,43,利尿剂,大部分患者,减轻液体负荷,可改善淤血症状,改善肾功能,尤其静脉淤血得到缓解 临床难以判断患者淤血是否得到适当的治疗。 症状缓解,但血流动力学改善可能不明显。 序贯检查BNP或NTBNP或者心导管监测血流动力学并不改善患者的预后。 出院前,建议严密观察体征,实验室检查,体重,液体出入量。,2019/1/25,44,利尿剂静脉袢利尿剂,袢利尿剂:对AHFS是主流,效果显著。特别是对伴有HBP的患者,建议小剂量联合血管扩张剂(
21、未经大型研究证实) 容量负荷大者早用,早用效果好,预后好 若已口服,则静脉剂量应口服剂量; 严格限钠和多次给药可以增加利尿剂的效果 袢利尿剂半衰期短,钠重吸收随后恢复 可减少GFR,激活神经内分泌系统,电解质紊乱。,2019/1/25,45,利尿剂静脉袢利尿剂,连续观察尿量和症状体征,根据症状和细胞外液体负荷状态调整剂量; 监测液体出入量,生命征,体重,电解质、肾功能等; 若不能有效缓解淤血症状,可加量,或者持续输注,或加另一种利尿剂。 HF患者无论EF如何,过渡到口服剂型时应调整剂量,严密监测,2019/1/25,46,利尿剂无效,存在其他导致血流动力学不稳定的情况 存在其他尚无明显表现的疾
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