最新:急性失代偿性心力衰竭的治疗选择2016南方医科大学南方医院心血管内科ppt课件-文档资料.ppt
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1、急性心衰流行病学,急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因(急性心衰综合征),其中15%20%为新发心衰,大部分为慢性心衰急性失代偿。 急性心衰预后差,住院病死率为3%,6个月的再住院率约为50%,5年病死率高达60%。,急性心衰病因,(1)慢性心衰急性加重 (2)急性心肌坏死和(或)损伤 (广泛AMI、重症心肌炎) (3)急性血液动力学障碍,急性心衰,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,1基础心血管疾病的病史和表现。 2早期表现:原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低,以及心率增加1520次min。 3急性肺水肿:起病急骤,病情可迅速发展至危重状态。突发
2、严重呼吸困难、端坐呼吸,呼吸频率可达3050次min;频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰;常可闻及奔马律;两肺满布湿哕音和哮鸣音。 4心原性休克:主要表现为:(1)持续性低血压,收 缩压降至90 mmHg以下,且持续30 min以上,需要循环支持。(2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP) 18 mmHg等。(3)组织低灌注状态,可有皮肤湿冷;尿量显著减少 (30 mlh),甚至无尿;代谢性酸中毒。,急性心衰临床表现,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,主要有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级3种,急性左心衰竭严重程度分级,中华心血管病杂志 2014,
3、42(2):98-122,ESHF 2015,迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷,应首选,及早应用。 常用呋塞米,宜先静脉注射2040 mg,继以静脉滴注540 mgh,其总剂量在起初6 h不超过80 mg,起初24 h不超过160 mg。 如果平时使用襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。,急性心衰利尿剂使用要点,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,急性心力衰竭的非药物治疗 未获预想结果,严格限制急性心衰患者的水
4、和盐摄入不能带来临床益处,ESHF 2013,N Engl J Med 2012;367:2296-304.,AHA 2012,(CARRESS- HF),The median duration of the stepped pharmacologic-therapy intervention was 92 hours (interquartile range, 56 to 138). Ultrafiltration was started a median of 8 hours after random assignment, and the median duration of the t
5、reatment was 40 hours (interquartile range, 28 to 67).,urine output of 3 to 5 liters per day,启示:应在药物治疗效果不佳时方可采用,A terrific and important study Optimal diuretic dosing key Slower may be better?,(CARRESS- HF),急性心衰经常规药物治疗无明显改善时,有条件的可应用该技术。 此类装置有体外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。 ECMO可以部分或全部代
6、替心肺功能。临床研究表明,短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后。,心室机械辅助装置 (a类,B级) 可能有益,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,急性心力衰竭的药物治疗,在漫长探索中前行,新活素 (重组人脑利钠肽 rhBNP),采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成 32个氨基酸、分子量:3464 Da 与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性,因此具有相同的作用机制。,迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要,(一),脑利钠肽的指南收载,美国 2004年 美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年 美国医师继续教
7、育协会(CME-TODAY) 心肺病专业协会急性心衰一线治疗 2004年 美国联邦健康服务基金会(UHS) 急性心衰一线治疗药 2005年 美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南 2009年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南 2013年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南 欧洲 2005年 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南 2005年 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南 2008年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南 2012年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南 中国 2010年 首部急性心力衰竭诊断与治疗指南 2014年 中国心力衰竭诊断和治疗指南,(一)
8、,N Engl J Med 2011;365:32-43.,(一),N Engl J Med 2011;365:32-43.,及早应用脑利钠肽, 患者症状缓解更迅速,(一),(一),N Engl J Med 2011;365:32-43.,(一),奈西立肽(rhBNP)((a类,B级): 主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),从而降低前、后负荷,故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的药物,有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统。 应用方法:先给予负荷剂量1.52 g/mg静脉缓慢推注,继以0.01 gkg -1min -1静
9、脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,(一),心衰住院患者低钠血症发生率,(二),Gheorghiade M. Arch Intern Med 2007; 167(18):1998-2005.,ESCAPE=Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness,ESCAPE-6个月死亡率,血钠浓度和死亡率的相关性,(二),(二),EVEREST:托伐普坦改善心衰症状,n=
10、1835,n=1600,n=1595,P0.001,P0.05,JAMA. 2007;297:1332-1343,(二),Udelson et al. Journal of Cardiac Failure 2011;17:973-981。,VICTOR:单用托伐普坦尿量超过呋塞米,(二),(3)托伐普坦:推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者,可显著改善充血相关症状,且无明显短期和长期不良反应。 (4)利尿剂反应不佳或利尿剂抵杭: 增加利尿剂剂量 静脉推注联合持续静脉滴注 2种及以上利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物:小剂量多巴胺或rhBNP,改善利尿效
11、果和肾功能、提高肾灌注( b类,B级)。 纠正低氧,酸中毒,低钠、低钾等,尤其注意纠正低血容量。,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,(二),JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,(三),JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,(三),JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,(三),JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,(三),JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43.,(三),JAMA. 2013 Dec 18
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