最新:感染性休克护理查房,精选ppt课件-文档资料.ppt
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1、壹,病史汇报,贰,护理体检,叁,相关护理诊断,肆,疾病相关知识,目,录,2019/1/25,病史汇报:吕明正,2019/1/25,病人图片,2019/1/25,病史汇报,既往史:患者既往有慢性支气管炎、肺气肿病史10年,冠心病史30年,糖尿病史20年,脑梗死病史8年,否认高血压病史。 入院情况:于入院前三天因天气变化,患者出现咳嗽、咳痰,心慌、胸闷症状且伴有发热,最高体温39,家中服药后不能改善,并不思饮食,出现精神萎靡、反应差,2016.08.05.8:30入住心内二科,神清T: 38 P: 114次/分 R:20次/分 BP130/81mmHg SpO2 95%、予抗感染,平喘,减轻心脏负
2、荷,祛痰,营养支持,活血化瘀等处理。,2019/1/25,病史汇报,转科情况:于2016.08.08.6:40患者因“烦躁,意识不清,氧饱和度下降”由心内二科转入ICU,入室时浅昏迷,T: 36.7 P: 90次/分 R:45次/分 BP136/71mmHg SpO2 75%;立即予接心电监护,无创面罩机械通气, 呼吸机:,2019/1/25,病情演变,于8月8日6:50 血压78/46hg,CVP4cmH2O,医嘱予聚明胶肽、平衡液应用,血压波动在82-90/45-60hg,医嘱予去甲肾上腺素以0.10.8/h持续泵入,多巴酚丁胺以1020/h泵入,血压可在正常范围内波动。11:00 行左足
3、背动脉穿刺置管术,接有创动脉血压监测。 于8月8日6:55 留置尿管,引流出脓性尿液,予留置尿常规、尿培养、血培养。并予0.9%NS膀胱冲洗持续应用,0.9%NS250ml+庆大霉素4万U膀胱冲洗Q8H,为淡黄色浑浊液体。 于8月8日8:35 留置右颈内静脉置管术,持续CVP监测:616cmH2O。 于8月8日8:30 BS:14.7mmoL/L,予RI 4U静推,之后RI 0-10U泵入下BS波动在21.3-2.8mmoL/L。 于8月8日23:30 患者烦躁不安,医嘱予右美托咪定、咪达唑仑持续泵入镇痛镇静,镇静评分2-3分。,2019/1/25,病情演变,于8月9日1:00 体温39.3,
4、予留取血培养,赖氨匹林0.9g应用及冰块物理降温。 8月9日10:30 留置胃管。予肠内营养液500ml(百普力)鼻饲、8月14日复方营养混悬剂80gTid鼻饲。 8月12日10:00 患者血红蛋白77g/l,红细胞压积24.3,予输入O型RH(D)(+)红细胞悬液2u,无不良反应。 8月16日10:06患者咳痰无力,呼吸困难,spo2 90%,医生给予经口气管插管,气道内吸出较多黄脓痰后予接呼吸机辅助通气。2分钟后血氧饱和度渐升hg,至95%。患者于19:20输入O型RH(D)(+)冰冻血浆600ml,无不良反应。 8月17日14:00患者血压54/39医嘱予盐酸肾上腺素以1/h泵入,多巴胺
5、以30/h泵入,多巴酚丁胺以40/h泵入,间羟胺以10/h泵入,血压可维持在80-110/40-60hg.,2019/1/25,病史汇报,2019/1/25,病史汇报,CVP 电解质,2019/1/25,病史汇报,BNP: PCT: LaC:,2019/1/25,病史汇报 相关检查,2019/1/25,病史汇报 相关检查,2019/1/25,病史汇报 相关检查,2019/1/25,病史汇报 相关检查,2019/1/25,2019/1/25,病史汇报 相关检查,病史汇报,2019/1/25,高危患者,加强交接班,落实压疮相关护理措施,病史汇报,2019/1/25,患者留置胃管、右颈内静脉,、经口
6、气管插管后分数达到16分,病史汇报,2019/1/25,DVT评分:13分,中危风险,病史汇报,主要用药: 抗感染:亚胺培南、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦钠 抗支原体感染:阿奇霉素 化痰:氨溴索、溴己新 营养支持:复方氨基酸、脂维水维复合维生素 保护胃粘膜:奥美拉唑 营养脑细胞:醒脑静 强心:米力农、多巴酚丁胺、二丁酰环磷腺苷(营养心肌) 活血化瘀:丹参多酚 增强免疫力:脾多肽 血管活性药物:去甲肾上腺素、多巴酚丁胺 降糖药物:胰岛素 镇静药物:右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚,2019/1/25,患者目前情况: 现患者深昏迷状态,双瞳孔等大等圆3,光反射消失,呼吸机持续辅助通气,SPO2:95%以上
7、,患者去甲肾上腺素以10/h泵入,肾上腺素以1/h泵入,多巴胺以30/h泵入,间羟胺以10/h泵入,血压在80-110/40-60hg,胰岛素根据血糖情况间断泵入。小便留置尿管,持续膀胱冲洗中,大便可自解,无自理能力,属完全依赖,心理状态无法评估。,2019/1/25,护理查体、护理诊断: 冯爱英,2019/1/25,护理诊断,中优,首优,次优,2019/1/25,P1:清理呼吸道无效与咳嗽能力差,疾病本身有关,P2:气体交换受损与微循环障碍、肺部感染有关,P5:水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关,P6:潜在并发症:深静脉血栓、低血糖、MODS,P7:有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床有关
8、,P8:营养失调( 低于机体需要量)与感染后分解 代谢增强有关,P4:体温过高与感染、毒素吸收有关,P3:组织灌注不足与感染性休克、循环血容量不足 所致重要脏器及外周血流减少有关,护理诊断,P1: 清理呼吸道无效-与卧床咳嗽能力差有关(8.8 6:40) I: 1、按需吸痰,注意痰液的颜色、性状、量,保持呼吸道通畅 2、给予雾化吸入,加强气道湿化 3、保证液体摄入 4、静脉给予化痰药物应用 5、翻身时给予扣背,注意保暖 O:预期目标:呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物 评价:患者无法自行咳痰,仍需吸痰(8.17),2019/1/25,P2:气体交换受损-与微循环障碍、肺部感染有关(8.8 6:4
9、0) I: 1、及时吸痰,妥善固定气管插管,保持气道通畅 2、密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化 3、做好机械通气护理, 4、定时监测血气分析,根据结果调整呼吸机参数 4、遵医嘱合理应用抗生素,改善肺部感染情况 O: 预期目标:患者呼吸道通畅,呼吸平稳,血气分析在正常范围 评价:血气分析示:pH:7.494 PO2 :157mmHg PCO2 :30.2mmHg BE 0mmol/l HCO3 23.2mmol/l TCO2 24mmol/l Lac 3.63mmol/l(8.17 ),2019/1/25,护理诊断,P3: 组织灌注不足-与感染性休克、循环血容量不足,所致重要脏器及外周血流减
10、少有关(8.8 6:40) I: 1、遵医嘱经中心静脉置管快速补液,监测CVP,BP变化,补充血 容量, 合理调整补液速度, 维持体液平衡 2、密切观察神志、生命体征,面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 3、用药护理,使用血管活性药物(去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺)应严防药物外渗,观察皮肤末梢循环变化 O: 预期目标:患者体液维持平衡,生命体征稳定 评价:患者大剂量的血管活性药物应用血压仍维持在较低水平,BP:85/45mmhg,心率130次/分,皮肤黏膜末梢凉(8.17 14:30),护理诊断,P4:体温过高- 与感染、毒素吸收有关(8.9 1:00) I: 1、降低体温:遵医嘱使用降温
11、药物,配合局部冰袋降温,并注意观察冷敷部位皮肤 2、密切观察生命体征 3、根据药敏结果遵医嘱应用抗生素 4、 补充营养和水分 5、促进患者舒适:做好口腔护理和皮肤护理, 6、注意保持病室的温湿度,及时更换汗液浸湿的衣被,保持床单位清洁干燥 O: 预期目标:患者体温维持在正常范围 评价:患者体温37.1(8.17.14:30),护理诊断,P5: 水、电解质酸碱平衡紊乱 - 与感染、休克有关(8.9) I:1、严密监测心率及心律变化 2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化 3、遵医嘱补充电解质(钾)维持在正常范围 4、准确记录24小时出入量 O: 预期目标:水、电解质酸碱平衡 评价:血气分析:L
12、ac 3.63mmol/l(8.17.6:30),2019/1/25,护理诊断,P6 :潜在并发症:深静脉血栓、低血糖、MODS(8.9.8:00) I :1、环境保暖;保持大便通畅;下肢抬高20-30,保持膝关节伸直位, 避免下肢输液。 2、 遵医嘱床边监测血糖变化,观察患者生命体征,观察有无手抖、出冷汗等症状。一旦发生低血糖,立即遵医嘱静脉推注50%高糖或静脉滴注10%GS,并观察用药后反应。 3、严格无菌操作,严密观察生命体征变化 O: 预期目标:患者未发生深静脉血栓及低血糖反应 评价:患者未发生深静脉血栓(8.16) 发生低血糖反应两次(8.14 20:00、8.15.20:30 ),
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