最新:抗菌药物在外科领域的应用-文档资料.ppt
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1、我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范 中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起,于2002.4成立应用抗菌药物防治外科感染的指导意见编写委员会,着手制定、从2003年6月起在两杂志连载公布,名誉主任委员 盛志勇 顾 问 王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭 陈民均 主任委员 黎沾良 委 员 黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲 汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那
2、彦群 张宝仁,外科感染常见病原菌 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见,三者合计占了50%以上 其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属 总体上G-杆菌占60%65%,G+球菌占30%35%,其余是真菌,不同种类外科感染的常见病原菌 感染种类 常见病原菌 头颈、四肢感染 葡萄球菌为主 烧伤创面感染 葡萄球菌,绿脓 胸、腹、盆腔感染 G肠道杆菌,非发酵菌(绿脓、 不动)氧菌,肠球菌 肺部感染 G杆菌占75%,G+球菌占25% 尿路感染 大肠,葡萄球菌,肠球菌 静脉导管感染 葡菌,大肠,绿脓,真菌,细菌耐药现状(综合分析) MSSA、MSCNS 耐药率,MRSA 和 M
3、RCNS 耐药率,对绝大多数抗生素耐药 亚胺培南: 10%56% 万古霉素: 0,肠 球 菌 耐 药 率,大肠杆菌、克雷伯菌属耐药率, 肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌还要高得多,*产超广谱酶(ESBL)的克雷伯菌、大肠杆菌对多数头孢类耐药 * -内酰胺酶抑制剂(克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦)和头霉素类对其有一定活性 * 对碳青霉烯类敏感,易产生Amp C酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重 持续高产Amp C酶的菌株对全部青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)和四代头孢(吡肟)保持较好的抗菌活性,绿 脓 杆 菌 耐 药 率,细菌耐药性在不同地区、不同医院可
4、有较大的差异。医生在选择药物时,应主要参考本地区、本医院的监测结果,抗生素经验治疗 选药依据: 感染的部位和种类 估计是哪一类细菌引起 该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 患者其他情况 原先用药情况和效果,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,危 重 感 染 经 验 治 疗,“重拳出击,一步到位”(有足够大的抗菌力度) 应贯彻“全面覆盖”的方针 覆盖范围是G肠
5、道杆菌、绿脓杆菌和G球菌(不含肠球菌) 所用药物对细菌的覆盖率(总有效率)越高,成功的机会就越大 初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一,对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有: 碳青霉烯类:亚胺培南、美洛培南 4代头孢:头孢吡肟 3代头孢:头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 青霉素类:哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 氟喹诺酮类:莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星 细菌耐药率超过30%的药物,不宜用于经验治疗,可用于危重感染的经验治疗方案举例,其共同特点是 能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 抗菌力度大,较少耐药 -内酰胺类分34次静滴,氨基糖苷类全日剂量1次静滴,方案1 哌拉西林(812
6、g/d,广谱,主要针对G-杆菌)+ 氯唑西林(35g/d,针对G+球菌)+ 阿米卡星(0.60.8g/d,广谱,有协同作用),方案2 第三、四代头孢如头孢他啶(46g/d)或 头孢吡肟(46g/d)+阿米卡星(0.60.8g/d) 方案3 氨曲南(36g/d,针对G-杆菌)+万古 (2g/d,针对G+球菌)+氨基糖苷类 方案4 亚胺培南(2g/d)或美罗培南,必要时加氨基糖苷类,也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类,如,抗菌药物目标治疗 获得细菌培养及药敏试验结果后进行 要始终坚持以临床为主的原则,不能简单地“对号入座”,产超广谱酶(ESBL)的克雷伯菌、大肠杆菌 避免再使用3代头孢 可用:加-酶抑
7、制剂的混合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦) 头霉素类(头孢西丁,头孢美唑) 氟喹诺酮类 碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南),产Amp C酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌: 放弃青霉素类和2、3代头孢类 也不用-酶抑制剂或头霉素类 可用4代头孢(吡肟)+ 阿米卡星 碳青霉烯类效果最好,不动杆菌: 可用替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、 碳青霉烯类 嗜麦芽窄食单胞菌: 用莫西沙星、替卡/克拉维酸、复方新诺明,不同细菌的抗生素选择(1),不同细菌的抗生素选择(2),不同细菌的抗生素选择(3),不同细菌的抗生素选择(4),不同细菌的抗生素选择(5),疗效的评价与方案调
8、整,方案实施72h后评定其疗效,不宜过早或频繁变更 疗效不好,应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑,进行调整,治疗无效的原因和对策,存在需要引流的感染灶 药物未能覆盖病原菌 在培养和药敏试验上再下功夫;必要时扩大 抗菌谱 力度不够 使用单一-内酰胺类者,加用氨基糖苷类或喹诺酮类 原已使用两类抗菌药者,可增加-内酰胺类用药次数,或增加氨基糖苷类用量,原有药物不能有效进入感染组织 根据感染组织特点另选抗生素 病原菌特别耐药 根据耐药特点另定方案 存在特殊病原微生物(如真菌) 根据病原微生物调整用药方案,有下述线索之一 可进行抗真菌治疗,口咽部或痰中、尿中找到真菌 口腔粘膜可见乳白色小泡状
9、薄膜 明显免疫机能低下,如长时间使用皮质激素或免疫抑制剂 长时间使用多种抗生素 有进展性肺、肾功能不全 原因不明的意识障碍 长时间置管静脉营养,抗真菌经验治疗,首选氟康唑,首次400mg,以后200400mg/d,分2次静脉缓慢滴入,疗程视病情而定。若怀疑曲菌,宜用伊曲康唑或伏立康唑 二线药物:两性霉素B,从0.10.25mg/(kg.d)开始,渐增至1mg/(kg.d)。加入5%葡萄糖液至浓度为10mg/100ml,46h缓慢静滴,总量500mg左右 原有抗生素可暂保留,逐渐减少用量或品种,病情好转再停用,应用抗菌药物预防手术部位感染,外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防哪些感染? 什么
10、情况下需要预防用抗生素? 怎样选择预防用抗生素? 什么时候开始用药? 抗生素要用多长时间?,手术部位感染(surgical site infection, SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,SSI延长住院时间、增加住院费用的情况,*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本,SSI诊断标准,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者: 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一:疼痛或压痛,肿胀,红热, 因而医师将切口开放者(如培养阴性则不算
11、感染) 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染 术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者: 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:体温 38;局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染,器官腔隙感染 术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况
12、之一者: 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,不同种类手术部位的器官/腔隙感染 头颅:脑脓肿,脑膜炎,脑室炎,脊髓脓肿 胸部:乳腺脓肿,乳腺炎,纵隔炎,肺脓肿,脓胸, 心内膜炎,心肌炎,心包炎 腹部:腹腔内感染(腹膜炎,腹腔脓肿) 生殖道:子宫内膜炎 骨关节:骨髓炎,关节或滑囊感染,椎间隙感染 血管:静脉或动脉感染,SSI发生率 19861996年,美国593344例手术,发生SSI 15523次,占2.62% 199720
13、01年, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI,占4.22%;按手术类别和SSI类别进行了分析,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,在一些重大手术,器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡,77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280,需要进行抗生素预防的指征 *易感因素多 *手术创伤大,时间长 *术中污染重,容易导致手术部位感染的危险因素(1),病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,
14、术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差(术前未很好沐浴)、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素(2),手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素(3),SSI危险指数 (美国国家医院感染监测系统制定),病人术前已有3 种危险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的特定时间(T)(或一般手术2 h),“手术特定时间”因手术种类而异 一种手术的“特定时间”
15、,是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T,而25%的手术时间长于T T越长,SSI机会越大,大肠手术,SSI发生率,危险指数,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,手术切口分类 类别 标 准 类(清洁)切口 手术未进入炎症区,未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道,以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类(清洁-污染) 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染,例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类(污染)切口 新鲜开放性创伤手术;手术进入急 性炎症但未化脓区域;胃肠道内容 有明显溢出污染;术中无菌技术
16、有 明显缺陷 (如开胸心脏按压)者 类(污秽-感染) 有失活组织的陈旧创伤手术; 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同,据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术(如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道) 使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术,时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术) 病人有感染高危因素(糖尿病,营养不良、免疫低下,高龄) 类切口及严重污染的类切口,应治疗性使用抗
17、菌药物,不属于预防,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network),全球权威性循征医学GUIDELINESIGN(Scottish Intercollegiate Guideline Network),预防用抗生素的选择 选择相对广谱、有效(杀菌剂)、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢,少数用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性,选择时应注意 一般不用喹诺酮类药物(可用于泌尿系统手术),各类手术最
18、易引起SSI的病原菌及预防用药选择,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌,链球菌 头孢唑啉(或头孢拉定) 口的大手术 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定; 体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉; (包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 钢板、金属关 革兰阴性杆菌 节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢 (食管、肺) 凝固酶阴性葡萄球菌 呋辛;头孢曲松 肺炎链球菌,革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴
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