常见症状评估及护理诊断-PPT文档.ppt
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1、常见症状及护理诊断,发热 呼吸困难 咯血,体温过高 气体交换受损 语言沟通障碍 有窒息的危险 恐惧,咯 血 Hemoptysis,概述(Outline),Definition 指喉部以下的呼吸器官出血,经咳嗽动作从口腔排出。,鉴别:口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血(呕血),咯 血,病例,患者,男,61岁,因咳血痰,发热1年,气喘10个月入院。入院体检:一般情况好,神志清楚,浅表淋巴结未触及;右肺呼吸动度减弱,语颤减弱,叩诊音稍浊,呼吸音低;心脏无异常;腹软,肝脾未触及,腹水征阴性。入院后经胸部正侧位及体层摄片诊断为:右肺中心型肺癌。痰细胞学检查诊断为:鳞状细胞癌。住院第35天,患者突然咳嗽不止
2、,咯出鲜血15002000ml。,病例,立即采取头低足高右侧卧位,防止窒息,给吸氧(流量5L/min),给垂体后叶素10U加入25%葡萄糖注射液40ml,iv,速度宜缓,垂体后叶素10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注,酚磺乙胺(止血敏)2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注,输新鲜全血800ml。经抢救仍咯血不止,呼吸心跳停止而死亡。,发病原因,1呼吸系统: 支气管-支扩,慢支,支气管肺癌 炎症、肿瘤粘膜/毛细血管通透性增加/粘膜下血管破裂 肺部-肺TB(主要原因),肺炎,肺脓肿,咯 血,发病原因,1呼吸系统: 出血量 病变程度 血丝痰、血点、小血块 -毛细血管通透性增加,血液渗出
3、 中等量咯血 病变侵蚀小血管使其破裂 大咯血 小动脉瘤/动静脉瘘破裂,咯 血,发病原因,2心血管系统: 风心二狭肺淤血小量咯血 急性肺水肿咯粉红色泡沫血痰 肺梗塞咯粘稠喑红色痰 先天性心脏病,房缺肺A高压,咯 血,发病原因,3全身性疾病: 血液病白血病,再障,血友病 急性传染病流行性出血热,钩端螺旋体病 结缔组织病结节性多动脉炎,咯 血,Nursing Assessment Point,1排除:口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血(呕血)表 2. 评估咯血量 小量 - 咯血量 500ml/d (300500ml/次),咯 血,咯血 呕血 病因 肺结核、支扩、肺癌、 U、肝硬化、食管胃 肺炎、心源性
4、 底静脉曲张 出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出、或喷射状 血色 鲜红 棕黑或暗红,偶鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱度 碱性 酸性 黑粪 无,咽下可有 有,持续数天 血后痰性状 痰中带血,持续数日 无痰,Nursing Assessment Point,3. 颜色和性状 鲜红-肺TB、支扩、肺脓肿 铁锈色血痰肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病 砖红色胶冻样血痰-肺炎杆菌肺炎 暗红色-风心二狭 咯粉红色泡沫血痰-急性肺水肿 咯粘稠喑红色痰-肺梗塞,咯 血,Nursing Assessment Point,4. 年龄 青壮年-肺TB、支扩、风心二狭
5、40岁,长期大量吸烟史(纸烟20支/日*20年以上)者-支气管肺癌 5. 咯血的心理反应 恐惧 焦虑,咯 血,6伴随症状:,+ 发热,胸痛大叶性肺炎、肺TB + 发热,皮肤粘膜出血流行性出血热, 钩端螺旋体病。 + 呛咳支气管ca,肺炎支原体肺炎。 + 黄疸钩端螺旋体病,肺梗塞(胸痛) + 脓痰支扩,肺脓肿,咯 血,7并发症评估: 窒息 肺不张 继发感染 失血性休克,咯 血,咯 血,问诊,了解患者年龄、居住地,心、肺病史、血液病病史,结核病接触史。 注意咯血诱因,出血量,过去咯血史。 不良嗜好(大量吸烟)等。,急救措施 1.发现病人大咯血后,应立即撬开病人的口腔,尽量控出口腔、咽喉部积存的血块
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