心房颤动的药物治疗规范化治疗-精选文档.ppt
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1、房 颤 概 述,70 发生于器质性心脏病患者 30 无可察觉的心脏病和其他病因 孤立性房颤(lone 房颤) 特发性房颤(idiopathic 房颤) 发病率随年龄递增:Framinghan研究 20岁以前 罕见 5059岁 0.5% 8089岁 8.8% 22年累积发生率 男性:2.2% 女性:1.7%,房 颤 的 后 果,1)心功能不全 较正常顺序房室收缩时CO减 少25-30% 2)栓塞 脑栓塞,死亡或致残 在非风湿性房颤年缺血卒中为5%,是非房颤病人的2-7倍 1/6的脑卒中为房颤引起 非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者 5-7倍,房 颤 的 病 因,心脏本身:MV疾患:MI及MS 高心
2、病 冠心病:冠造证实的冠心病中,约 0.5- 1% 心肌病:10-15% 肺心病:4-5% 先心病:50岁的ASD约54% 预激:20-25% 心肌炎、心包炎,心外疾病:甲亢,房 颤 分 类,一)根据持续时间分类:“三P”分类 1.阵发性(paroxysm):2-7天 多 24h 可自行复律 2.持续性(persistent):48h 多需药 物及电复律治疗 半年 3.永久性(permanent): 多半年,长 期存在,无复律适应症,不能转复 二)根据病因分类:瓣膜性及非瓣膜性,房 颤 病 人 的 临 床 评 价,房颤的全面评价 决定了它的治疗策略,最 基 本 评 价,病史和查体 用于确定:
3、房颤的症状 临床类型(阵发性,持续性,永久性) 初发症状,房颤的发病过程 房颤的发作频率,持续时间,促发因素,终止方式 已经治疗的药物反应 合并的心脏病史,可逆的病因(甲亢,饮酒等),心电图 用于确定: 节律(确定房颤) 左室肥厚 P波时限,形态,或f波 心室预激 束支传导阻滞 心肌梗塞 其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的RR,QRS,QT间期,胸部X线检查 用于确定: 肺实质的异常 肺血管异常 甲状腺功能 初发性房颤心率难以控制 或房颤转复后复发,超声心动图 用于确定: 瓣膜性心脏病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值压力(肺动脉高压) 左室肥厚 左房血栓(经胸超声敏感性低) 心
4、包疾病,其 它 附 加 检 查,运动试验 心率控制的评价(持续性房颤) 重复运动诱发的房颤 使用IC类药物时排除心肌缺血 Holter监测和事件记录 确定心律失常的类型 评价心率控制效果,经食道超声心动图 评价左房血栓 指导心律转复 心电生理检查 评价宽QRS心动过速 鉴别易合并心律失常(房扑,PSVT) 房颤消融或房室结的阻断/改良,治 疗 策 略,转复和维持窦性心律 控制心室率 预防栓塞性事件,转复和维持窦性心律,益处: 1.消除症状 2.改善血流动力学 3.减少血栓栓塞性事件 4.消除或减轻心房电重构,复 律 条 件,(1)明显的基础心脏病病因已消除,如 甲亢治愈 (2)无心房明显扩大及
5、房颤持续时间不 太长 (3)无栓塞史:无房室内附壁血栓,不 宜 复 律,(1)左房50mm (2)病窦或房颤室率60次/分 (3)心功能II级 (4)房颤的f波各导联都小 (5)血栓及甲亢征象 (6)房颤半年以上,药物复律与电复律 (1)二者都有效,电复律比药物复律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关 (3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉 (4)通常先选用药物复律,它的缺点有促心律 失常作用,药 物 转 复 心 律,48h内 药物复律起重要作用 48h 药物复律成功率,电复律成功率较高 药物选择: Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律 类药,胺腆硐使除颤阈值 (def
6、ibrillation threshold, DFT) 索他洛尔、洋地黄、类药DFT 影响维持窦律因素:左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量,推荐用于超过7天房颤病人药物转复,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 有效药物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 a A 依布利特 静脉 a A 氟尼卡 口服 b B 心律平 口服或静脉 b B 奎尼丁 口服 b B 效果较差或尚未充分研究 普酰胺 静脉 b C 索他洛尔 口服或静脉 A 地搞辛 口服或静脉 C,7天的房颤复律推荐用药,药物 给药途径 推荐级别 证据水平 证明为有效药物 多非利特 口服 I A 氟尼卡 口服或
7、静脉 I A 依布利特 静脉 I A 心律平 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A 奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C 地高辛 口服或静脉 III A 索他洛尔 口服或静脉 III A,推荐用于房颤复律有效药物和剂量,药物 给药途径 剂量 不良反应 胺碘酮 口服 住院病人,1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长,TdP(少) 维持或30mg/kg,单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d,分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg, 30-60min,1.2-1.8/
8、d 连续静滴,或分次口服,到 总量10g,0.2-0.4/d维持,胺碘酮的副作用,低血压、心动过缓。 甲状腺功能:功能低下或亢进占20%。 角膜色素沉着:停药37个月基本可消失视神 经炎停药视力恢复。 肺毒性:1015% 肺间质纤维化或间质性肺炎 多见于维持量400mg/d 以上者,每6个 月照胸片一次,早期发现可避免,停 药激素治疗。 皮肤过敏反应:光过敏、皮疹。,因毒副作用停药者830%,药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率 多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长,TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能,体表面积、 20-40ml/m
9、in 0.125mg Bid 年龄调整剂量 20ml/min 禁用 氟尼卡 口服 200-300mg 低血压,房颤L时加快AV 静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导 依布利特 静脉 1mg/10min,必要时可重 QT延长,TdP 复1mg 心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血压,房颤L时加快AV 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导 奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长,TdP、 消化道症状、低血压,直 流 电 转 复,(体外) 持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效 房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤
10、 一线治疗 *采用R波同步触发,避免引起室颤。首次宜用 150-200J递增(75%成功),若失败可用至360J, 一般连续4次无效 ,不宜再用。 (体内) 导管电极 右 心 房 (负极) 冠状静脉窦或左肺动脉 (正极) 20J 成功率7089(采用R波同步触发),成功率:以3天观察为86%,在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为94%;一年和二年的窦律维持率为23%和16%,使用药物为40%和33%。 对植入心脏起搏器和ICD的病人,除颤很安全;在除颤后应立即检查其功能,电极位置尽可能远离起搏器,应采取后-前位。,电复律并发症,1% 栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎,复律24h内,各种心律失常
11、可能发生:早 搏、室速、室颤。 电复律禁忌:洋地黄中毒、低钾、急性 心力衰竭 房颤持续 华法令3W(INR2.03.0) 药物转复为窦律后 华法令4W 时间不明 或48h TEE 心房无血栓 静注肝素 转复为窦律 肝素或华法令(INR2.03.0),抗 心 律 失 常 药 物 用 途,1.转复心律(新近发生70% )。 2.降低DFT使房颤较易被电转复成功(III类)。 3.防止体外电转复成功后房颤早期复发。 4.长期药物治疗以保持窦性心律。 5.和/或使房颤容易转复为房扑,较易以抗心 动过速或起搏消融技术来终止或预防。,什么时候停用抗心律失常药?,房颤发生机制可逆(如酗酒或心脏术后)诱因去除
12、后停药,用药前房颤为阵发性,无明显血流动力学恶化 可考虑停药(但有复发可能)抗凝应继续,发作时房颤伴血流动力学恶化,每次需直流电复 律才成功不宜停药,药物预防房颤复发,目的:窦性心律的维持在阵发性房颤的预防,在持续性房颤转复后(药物或电复律)维持窦性节律,以减少房颤的症状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。 预测房颤复发的因素:女性,潜在的心脏病,HP,HF,年龄55岁,房颤发作持续3月。,抗房颤药物原则,在药物治疗前,必须确定是否有可逆的房颤促发因素(心源性或心外因素)。 药物一般不用于初次房颤,很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。 B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。 对于特发性房颤可先用:Bet
13、a-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol。,Amiodarone 和Dofetilide可做为替代治疗。 Quinidine, Procainamide和Disopyramide一般不益使用,除非Amiodarone无效或有禁忌证。 抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。 Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤。,交感性房颤首选B-阻滞剂,次选Amiodarone和Sotalol。 在单一药物治疗失败后,可选用联合药物治疗,常用B-阻滞剂,Amiodarone, Sotalol加用IC类药物。 当病人伴有
14、CAD和HF时,要注意药物的致心律失常作用,必须注意这些病人的症状:晕厥,心绞痛,呼吸困难等。,警惕非心脏药物引起的QT间期延长。 须根据不同的药物进行监测:IC类药物QRS的宽度用药前的150%,运动试验有助于发现QRS的增宽(频率依赖性阻滞);IA或III类药物应在窦性心律下QTc应520ms。 同时应定期监测血K,Mg,和肾功能。 对一些病人(HF)应注意监测左室功能,维持窦性节律的药物,Amiodarone: 100-400mg/d(光过敏,肺毒性,多N损害,胃肠反应,TDP,肝损害,甲状腺功能低下)。 Disopyramide: 400-750mg/d(TDP,HF,尿储留,口干)
15、Dofetilide: 500-1000mg/d(TDP) Procainamide: 1000-4000mg/d(TDP,类狼疮综合征,胃肠道症状),Flecainide: 200-300mg/d(VT,CHF,增加AVN传导) Prop房颤enone: 450-900mg/d(VT,CHF,增加AVN传导) Quinidine: 600-1500mg/d(TDP,胃肠道症状,增加AVN传导) Sotalol: 240-320mg/d(TDP,胃肠道症状,CHF,心动过缓,加重COPD),院外病人的药物使用,阵发性房颤的院外治疗目的:终止房颤发作,预防复发。 持续性房颤的院外治疗目的:转复房
16、颤,增加电复律的成功率,预防房颤的过早复发。 因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。,抗房颤药物的致心律失常作用,A 致室性心律失常 TDP(IA和III类) 持续性单形性室速(IC类) 持续性多形性室速/VF无长QT(IA, IC,III类) B 致房性心律失常 诱发房颤复发(IA,IC,III类) 房颤转为房扑(IC类) 增加除颤阈值(IC类),C 传导和冲动异常 房颤时加快心室率(IA,IC类) 加速旁路传导(洋地黄,异博定 地尔硫卓) 窦房结功能低下和房室传导阻滞 (所有药物),房颤复律后的药物治疗,电复律的效果与时间相关:即刻100%,2分钟80%,2周-1年在50-40%。 以
17、下药物增加房颤转复的机会: Amiodarone, Flecainide, Ibutilide, Propafenone or and with Verapamil, Quinidine, Sotalol 转复后应注意观察心率48小时,以确定是否伴随缓慢性心律失常。,药 物 的 监 测,PR间期: Flecainide, Propafenone, Sotalol, Amiodarone QRS间期: Flecainide,Propafenone QT间期: Sotalol,Amiodarone,Disopyramide,心脏病伴房颤的药物选择,CHF:CHF的病人使用抗心律失常药物易于发生致心
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