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1、冠状动脉的正常解剖,左冠状动脉(left coronary artery,LCA): 左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部,窦嵴下约1cm处,位于主动脉根部的左后方。发出后为左主干(LM),行走于主肺动脉和左心耳间的左房室沟内,右室流出道的后面。LM直径47mm,长度多在610mm,再分支成左前降支(LAD)和左回旋支(LCX)。,冠状动脉的正常解剖,左前降支(LAD): 由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间,远抵心尖部,在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿途发出对角支、前间隔支和右室前支。 对角支(diagonal):
2、从LAD发出35支至左室游离壁,向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出,称中间支(intermediat ramus,IR)。 前间隔支(septal):从LAD向室间隔垂直发出822支,向室间隔前上2/3和心尖部供血。,冠状动脉的正常解剖,左回旋支(LCX)呈近乎直角从LAD发出,沿左房室沟向左后行走至后室间沟。向左室侧壁、后壁供血。约8-15的呈左优势型,此时,LCX延伸至后降支(posterior descending)中止在心尖部与前降支终末端吻合。 钝缘支(OM):从LCX发出13支,向左室游离壁和心尖行走,向左室侧壁、后壁供血。 左室后支:分布
3、于左室膈面的外侧部。 左房支:从LCX近侧端发出左房前支、左房中间支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供应窦房结。,冠状动脉的正常解剖,右冠状动脉(RCA): 开口于右Valsalva窦的外侧中上部,窦嵴下约1cm处,位于主动脉根部的右前方。发出后,行走于主肺动脉干和升主动脉根部间的右房室沟内,绕向心脏右后方再向左后行走至后十字交叉处,分成后降支和左室后支。直径约27mm。,冠状动脉的正常解剖,右圆锥支(conus branch,CB):右冠状动脉的第1分支,向左前上方经右室流出道走行,向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。 窦房结支(sinus b
4、ranch,SB):向右后上方走行,供应窦房结和右心房。 右室支(right ventricular,RV):向左前方行走,通常为1支,供应右室前壁。 锐缘支(acute marginal,AM):向右下方行走,有1支或以上,供应右室侧壁。,冠状动脉的正常解剖,后降支(posterior descending artery,PDA):从RCA由后十字交叉处分出,沿后室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右室下壁、后室间隔。 左室后支(posterolateral,PL):为RCA越过后十字交叉后的延续,沿途发出数支分支,末端与LCX吻合。供应左室后
5、壁的右侧部分和后乳头肌。 房室结支(AVM):在房室后交叉处多由左室后支发出,供应房室结和房室束。,冠状动脉正常解剖,冠状动脉正常解剖,冠状动脉正常解剖,冠状动脉与心脏供血关系,右房、右室:由右冠状动脉供血。 左室:其血液供应50%来自于左前降支,主要供应左室前壁和室间隔,30%来自回旋支,主要供应左室侧壁和后壁,20%来自右冠状动脉(右优势型),供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血,均衡型时左右冠脉同时供血。,冠状动脉与心脏供血关系,室间隔:前上2/3由前降支供血,后下1/3由后降支供血。 传导系统:窦房结的血液60%由右冠状动脉供给,40%由左旋支
6、供给;房室结的血液90%由右冠状动脉供给,10%由左旋支供给;右束支及左前分支由前降支供血,左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血,所以,临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。,冠状动脉造影,冠状动脉主要分支管腔狭窄50%(或75%)有意义 左主干狭窄包括左主干病变或前降支及旋支同时受累 两支以上狭窄50%70%是多支病变,ST段测量,以QRS波起点作为基线点,QRS与ST段交界处为J点,J点后6080ms处是ST段移位测量点 ST段抬高或降低0.1mV始有意义。 梗死性Q波指两个或多个相邻导联出现新的Q波,且Q波时限30ms;后壁MI表现V1或V2导联Q波时
7、限40ms,R/S1,ST改变的意义,ST段抬高提示大片心肌缺血。 ST段降低提示: 镜像改变 边界模糊的心肌缺血,单纯ST段降低,单纯ST段降低1mm,高度提示急性心梗。 弥漫性ST段降低提示多支病变 胸导弥漫性ST段降低 V2V3提示回旋支 V4V6提示前降支,ST段抬高伴ST段降低,前壁 MI伴下壁ST段降低通常是镜像改变。 下壁MI伴前壁ST段降低 局限于V1V3 伴高侧壁I、avL提示回旋支 波及V5V6提示前降支和回旋支,心电图导联定位,前壁:V1V4 广泛前壁为V1V6 高侧壁为I、avL 前侧壁为V5V6 下壁为II、III、avF 后壁为V7V9 右室为V3RV5R,左主干闭
8、塞时,1、aVR导联的ST段抬高,I、II、V4V6导联ST段压低;当aVR导 联的ST段抬高和I、II、V4一V6导联ST段的压低ST段改变的总量)18mm,诊断左主干病变的敏感性可达90% 2、如果aVR导联和V1导联的ST段均抬高,则STaVRSTV1,可与前降支闭塞相鉴别 3、如果右束支和左前降支同时发生阻滞,则左主干病变的可能性要高于左前降支,张XX,男,67岁,间断胸闷10天,加重1天,张XX,男,67岁,间断胸闷10天,加重1天,左主干、右冠状动脉近段、第一对角支开口重度狭窄,前降支闭塞,前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段的抬高,伴或不伴有下壁导联的抬高。导联抬高程度最大
9、者为V2、V3导联。ST段抬高lmm最常见于V2导联,敏感性为91%一99%,其次为V3、 V4、V5、aVL、V1、V6导联 以第一对角支为分界线 ,第一对角支以前(包括第一对角支) 为左前降支近段,第一对角支以远为左前降支中远段,左前降支近段闭塞,V1V6导联中连续两个以上导联的ST段抬 高合并以下情况中的一项 1、侧壁导联I 、aVL的ST段抬高 2、 V1导联的ST段抬高,韩XX,男,59岁,反复胸痛48小时,前降支开口、近段、中段重度狭窄,左前降支中远段闭塞,1、胸导联V1V3ST段抬高的同时下壁导联的ST段也抬高 2、 V4V6导联出现新的病理性Q波或QS波 3、 V2导联R波振幅
10、增高 4、前壁导联抬高的同时aVL导联出现ST段压低,患者XX,男,64岁,胸痛6小时,前降支中段以远完全闭塞,回旋支闭塞,1、I导联ST段抬高 2、II导联的ST段抬高大于III导联的ST段抬高 3、aVR导联的ST段压低1. 0mm 4、aVR导联S/R 1/3且其ST段压低小于l . 0mm,右冠状动脉闭塞,1、心电图表现为II、III、aVF的ST段抬高,III导联ST段抬高的程度要大于II导联 2、如同时伴有I和aVL导联的ST段下移,则aVL导联的ST段压低程度大于I导联 3、将锐缘支以近定为右冠状动脉近段,其远定义为中远段,右冠状动脉近段闭塞,1、V4R的ST段抬高 2、下壁导联
11、抬高的同时V1导联ST段抬高 3、aVL导联的ST段压低1mm 4、V3/III比率( V3 ST段抬高与III导联ST段压低的比值)0.5,患者陈XX,男,51岁,胸闷2小时,右冠状动脉近段完全闭塞病变,右冠状动脉中远段闭塞,1、中远段的判断为间接标准,即患者未有以上右冠状动脉近段的心电图表现者,考虑为右冠脉中远段闭塞 2、0.5 V3/III比率 1.2时,考虑为中远段闭塞,多 支 血 管 病 变,1、前壁心肌梗死时,下壁导联ST段成镜像性改变(压低或抬高)的同时侧壁导联(aVL、V5、V6) ST段压低,提示为多支病变 2、下壁导联II、III、aVF的ST段抬高时,如果左胸前导联(V4 V6导联)的ST段压低,也提示有多支血管病变,张XX,男,63岁,发作性胸闷、 胸痛半年,加重12小时,前降支近段重度狭窄 回旋支近段中度狭窄,中远段次全闭塞狭窄,前降支近段重度狭窄 回旋支近段中度狭窄,中远段次全闭塞狭窄,体表心电图预测梗死相关动脉流程图,THANK YOU!,
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