溃疡病的外科治疗-文档资料.ppt
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1、1,一. 概述,胃十二指肠溃疡病是极为常见的疾病,可发生在仍何年龄,但以3050岁男性发病率高。溃疡病本身是内科治疗的范畴,大多数溃疡病经内科治疗可以痊愈。仅有10的病人须经外科手术治疗。,2,(一) 发病机理,病因学说很多,没有一种学说能完整无缺地解释溃疡病发生的全部。但有两点是肯定无疑的主要原因: 1.胃酸过高: 这是公认的。而引起胃酸过高的因素则很多。如分泌胃酸的壁细胞增多,迷走N张力高,食物刺激胃窦粘膜分泌胃泌素增多有关。,3,胃酸增高,(PH5.4)PH1.52.5时,激活胃蛋白酶,使胃或十二指肠粘膜发生自身消化。 2.胃粘膜屏障破坏: 胃粘膜屏障是阻止被激活的胃蛋白酶破坏的主要因素
2、。胃粘膜屏障是由粘液和胃粘膜柱状上皮2个部分组成。能够防止氢离子逆向弥散。当胃粘膜受损时,胃酸中氢离子逆向弥散入粘膜,使激活的胃蛋白酶对胃粘膜“自身消化”形成溃疡。,4,许多因素,如药物(阿斯匹林、四环素、激素、胆盐、酒精),胃壁血循环不良,如缺血、痉挛、贫血、营养不良等,以及粗糙食物损害均可使胃粘膜屏障受损。,5,胃泌素壁细胞 胃粘膜屏障受损 胃酸 迷走N张力 H逆 向 弥散入粘膜 激活胃蛋白酶自身消化溃疡,6,(二) 胃十二指肠溃疡病的特点,1.胃溃疡: 好发于小弯侧及胃窦部。规律性疼痛在餐后明显,进食后疼痛12 h缓解进食疼痛。抗酸剂治疗效果不佳,易复发、出血和癌变。,7,2.十二指肠溃
3、疡: 好发于十二指肠球部。疼痛规律是饥饿性疼痛,进食后缓解、春秋季节加重。抗酸剂治疗效果好、易发生幽门梗阻、出血,极少发生癌变。 因此,十二指肠溃疡在没有并发症时多主张采用内科治疗,而胃溃疡经内科治疗效果不佳时,多主张采用手术治疗。,8,(三) 溃疡病手术治疗的适应症:,1. 溃疡病并发急性穿孔; 2. 溃疡病并发急性大出血; 3. 溃疡病并发瘢痕性幽门梗阻; 4. 溃疡病恶变; 5. 内科治疗无效的顽固性溃疡。,9,二. 胃十二指肠溃疡穿孔,溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。它具有发病急、变化快,如不即时治疗可因腹膜炎而危及病人生命。过去都主张急诊手术。自开展中西医结合治疗以来,有一少
4、部分病人经非手术治愈,取得了一定的效果。,10,(一)病因:,溃疡病穿孔为溃疡进展,穿透胃或十二指肠壁浆膜的结果。在发生穿孔前,多数有近期溃疡病加重的表现。可因饱食、情绪波动、劳累、受寒、洗胃、钡餐检查、大面积烧伤、脑外伤等原因诱发。,11,(二) 病理:,1.病理改变 溃疡病穿孔后,胃或十二指肠内容物经穿孔处流至腹腔。由于胃十二指肠液呈高度酸性或碱性,对腹膜突然产生强烈的刺激。因而引起严重的化学性腹膜炎。有剧烈的腹痛和休克的临床病象。经68h,由于胃肠分泌抑制,穿孔处漏出液逐渐减少,以及腹膜渗出的稀释作用,化学性腹膜炎逐渐减轻。,12,但细菌逐渐生长繁殖,化学性腹膜炎逐渐变为细菌性腹膜炎。
5、穿孔后的病理发展趋势,取决于穿孔前胃内容物的多少、性质、穿孔的大小、以及胃肠漏出液的多少有密切关系。另外还和病人全身情况好坏,治疗是否恰当有关。如果体质差、穿孔大、腹腔漏出液多、必然腹膜炎严重,多为弥漫性腹膜炎。,13,容易出现肠麻痹,代谢性酸中毒,严重脱水和感染性休克。如穿孔小、腹腔漏出液少、腹膜炎轻、可呈局限性腹膜炎。全身中毒症状也轻,体质又好,经积极治疗后,穿孔多能闭合,渗液被吸收而痊愈。,14,2. 穿孔的部位 以胃、十二指肠前壁近幽门处的溃疡穿孔率最高。而其中又以十二指肠溃疡穿孔多于胃溃疡穿孔。后壁很少发生急性穿孔。因在溃疡进展、穿透后壁之前,多与胃十二指肠后壁脏器愈着,形成穿透性溃
6、疡。,15,3. 穿孔的数量及大小 绝大多数溃疡穿孔只有一处。约70病例穿孔直径在0.5Cm左右。大于1Cm的大穿孔仅占1015。,16,4. 穿孔的分期 初 期穿孔期 从穿孔到闭合阶段,一般在穿孔后23天。 中 期闭孔期 从穿孔闭合到腹膜炎症状、体征完全消失。 后期恢复期 溃疡病进一步愈合。,17,(三)临床表现及检查,1. 症状 腹痛 急性穿孔都突然间发生剧烈的腹痛,呈烧 灼样或刀割样持续性剧痛,难以忍受。 疼痛部位,由上腹部或右上腹部开始,迅速延及全腹。但仍以上腹部疼痛最显著。部分病人可表现肩部放射痛如果穿孔后消化液漏出,18,不多时,可仅沿右侧结肠旁沟流至右下腹,表现为右侧腹和右下腹疼
7、痛,容易与急性阑尾炎相混淆。 恶心呕吐 多数病人有恶心呕吐症状。穿孔早期为反射性呕吐,呕吐物为食物和胃液。晚期则因肠麻痹所致,多伴有腹胀。,19, 休克 在穿孔的初起,由于腹部剧痛,病人常感恐慌、有如大祸临头,并且面色苍白、出冷汗、四肢发冷、心慌气短、脉搏快弱、血压下降等休克表现。为神经源性。以后随腹痛的好转休克症状也好转。但随细菌性腹膜炎的加重,可出现感染性休克。,20, 其他症状 随细菌性腹膜炎的逐渐形成,腹腔渗液增多,出现发烧、p、水、电解质紊乱和酸中毒表现。,21,2. 腹部体征 望 腹式呼吸受限或消失 早期无腹胀,以后随腹膜炎发 展、肠 麻痹,腹胀逐渐加重。 扪 呈典型的板状腹。少数
8、表现 为上腹或右下腹腹膜炎体征。 但仍以上腹部显著。 叩 可有肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音阳性。,22,3. 实验室检查 WBCDC 4. X 线检查 约有80病人立位透视或摄片可发现膈下游离气体。对诊断有很大帮助。,23,5. 腹腔穿刺 可帮助诊断并判断腹 腔渗液多少和性质: 质 淡黄、清亮、无臭味 感染不 重 混浊、粘稠、臭味 已有化脓 感染 量 容易抽出2ml以上 腹腔渗 液多 难抽出或抽不出 腹腔渗 液少,24,(三)诊断及鉴别,1.诊断 病史: 7080以上的病人有溃疡病史,并且近期内溃疡病有加重的表现。突然发生上腹部刀割样持续性剧痛,很快扩展到全腹。病人不敢移动体位、呼吸急促
9、、面色苍白、出冷汗、四肢发凉等轻度休克表现。,25, 典型的腹部体征: 全腹有压痛和腹肌紧张,肠蠕动音消失或减弱,肝浊音界缩小或消失。 如果有以上典型的病史和体征即可诊断为溃疡病急性穿孔。如再有X线检查发现膈下游离气体则诊断更加肯定。,26,2. 进一步判明情况 是单纯性穿孔还是复杂性穿孔? 除溃疡病穿孔外,如还有其他并发症同时存 在,如出血,幽门梗阻、恶性变,即属于复杂性穿孔。因此要询问病史中有无胃潴留症状、呕吐隔夜饮食,有无便血和呕血,疼痛规律性有无改变,进行性消瘦等。以及观察胃管抽出液的颜色和量,判明是否有出血。,27, 穿孔的大小? 穿孔的大小和腹腔漏出液多少有密切关系。如果穿孔大,则
10、往往腹腔液多,中毒症状重,早期即可出现休克。有移动性浊音阳性,腹膜炎范围广,腹腔穿刺容易抽出2ml以上。穿孔小,则腹腔液少,对全身影响小腹部体征轻微、局限,无移动性浊音,腹穿抽液困难。,28, 是否空腹穿孔? 穿孔前4h内有过进食,特别是流汁饮食,或穿孔后又进食者为饱食穿孔。腹腔液的多少与进食量呈一致的关系。因此要询问病人有无进食,量和性质?,29, 全身情况如何? 包括年龄、体质强弱、是否有休克、重要器官功能如何?都要作全面检查。,30,3. 鉴别诊断 急性胰腺炎 急性阑尾炎穿孔 主要应和胃十二指肠前壁小穿孔,少量漏出液沿右结肠旁沟流至右下腹引起疼痛时鉴别。阑尾炎有转移性腹痛病史,病情开始较
11、轻,逐渐加重,穿孔后才出现腹膜炎。而以右下腹体征最显著。溃疡病穿孔则一开始即有持续性剧痛,且上腹部体征最显著。,31,(四)治疗,1. 非手术治疗 适应证 单纯性穿孔、小穿孔、空腹穿孔、全身情况好者,四者具全、缺一不可。 治疗方法 按照中医辨证和病理发程,分期治疗: 初期:治疗目的 这一时期的治疗目的是在于疏通气血、缓急止痛、增强机体抗病力、促进穿孔闭合。,32,治疗方法 禁食和胃肠减压 一经诊断为溃疡病穿孔,即应禁食禁水、并胃肠减压,以减少胃肠内容物继续流至腹腔,使胃张力缩小,促进穿孔闭合。是非手术治疗非常重要的措施。 体位 半坐卧位。有休克时先平卧位,好转后改半坐卧位。,33,针刺 可以调
12、理气机、镇静止痛、调整全身机能状况,促进穿孔闭合的作用。选内关、中脘、粱门、天枢、足三里。 纠正水电解质紊乱和酸中毒,防治休克。 抗生素防治感染,34,经24h治疗,如果具备以下条件时即可转入第二期治疗: 腹痛显著减轻 腹肌紧张消失或仅局限在上腹部。 压痛局限在上腹或右下腹 肠鸣恢复、肛门排便排气。,35,中期治疗 从穿孔闭合到腹腔渗液完全吸收。 治疗目的:是促进腹腔渗液吸收使炎症吸收消散,促进肠功能恢复。 治疗方法:除上述方法外,以中药治疗为主。疏肝理气和胃、清热解毒、通里攻下并用。常选复方大柴胡汤。,36,此期一般须35天,达下列情况时可转入恢复期治疗: 饮食恢复、大便通畅 自觉症状基本消
13、失或仅遗溃疡病症状 腹部体征消失,仅上腹部轻压痛, WBC、T正常。,37,2. 手术治疗 适应证 凡不适合非手术治疗的溃疡病穿孔 非手术治疗无效、或612h病情加重者。 手术方式 单纯修补术 胃大部切除术,38,三. 溃疡病大出血,溃疡病大出血是溃疡病的严重并发症之一。溃疡病大出血是指引起明显出血症状的大出血而言。即表现为大量呕血或柏油样大便。血红蛋白值明显下降,以至发生休克。而溃疡面渗血或小量出血并不引起显著临床症状,不在大出血讨论范围。约有510的溃疡病大出血非手术不能奏效,而需手术治疗。,39,(一)病因病理,溃疡病大出血是因溃疡基底部血管被侵蚀破裂所致。大多数为中小动脉出血。大出血的
14、溃疡一般都在胃小弯或十二指肠后壁。多来自胃左、右动脉分支,或胰十二指肠动脉、胃、十二指肠动脉。出血多不容易自止。有时因大出血后血压下降,血管破裂处血凝块形成,出血能停止。当血凝块脱落时,可发生第二次大出血。,40,(二)临床表现,1. 症状 便血或和呕血 胃十二指肠溃疡大出血的主要症状为便血和呕血。多数病人有解稀黑大便,而无呕血。有呕血者必然有便血。仅有便血者多为十二指肠溃疡出血。有呕血和便血者多为胃溃疡出血。,41,呕吐物为咖啡色或褐色。大量出血时呕血为鲜血。呕血前有恶心感觉。呕血便血前后病人感乏力、双眼发黑、心慌等感觉,甚至在排便时或排便后发生晕厥。,42, 休克症状 当一次出血量在400
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