慢性阻塞性肺疾病麻醉期处理2-PPT课件.pptx
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1、概述,一、概念 慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD):是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 慢性支气管炎:指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 阻塞性肺气肿:由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激,引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡)的气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间是因果发展的关系。,二、病因和发病机制: 1吸烟:是重
2、要的发病因素 2职业性粉尘和化学物质; 3空气污染; 4感染; 5蛋白酶-抗蛋白酶失衡; 6其他因素 三、病理COPD病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变。 1气道粘膜纤毛功能障碍 2气道炎症 3气道重塑 4气道阻塞,四、病理生理气道重塑是发生气流受限的主要病理基础。 气道重塑气道阻力气道受限肺气肿残气量肺通气障碍缺O2和CO2潴留呼吸衰竭 肺Cap床肺通气/血流失调 肺血管阻力,发病率,据世界卫生组织估计,慢阻肺在全球疾病死亡原因当中,次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染,与艾滋病一起并列第四位。,诊断,临床表现 1症状:(1)慢性咳嗽:通常为首发症状。 (2)咳痰:(3)气
3、短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷:(5)全身性症状:体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。 2病史特征:COPD患病过程应有以下特征:(1)吸烟史:(2)职业性或环境有害物质接触史:(3)家族史:COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节:(5)慢性肺原性心脏病史:COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。 3体征:COPD早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征:(1)视诊及触诊
4、:胸廓形态异常,包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等;常见呼吸变浅,频率增快,辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动,重症可见胸腹矛盾运动;患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀,伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长,平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。,实验室检查及其他监测指标 1肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限的客观指标,气流受限是
5、以FEV1和FEV1FVC降低来确定的。FEV1FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作,应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70者,可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量-容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标,但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强,PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气,使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高,肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大,故RVTLC增
6、高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损,一氧化碳弥散量(DLCO)降低,DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCOVA)比单纯DLCO更敏感。深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和,ICTLC是反映肺过度膨胀的指标,它在反映COPD呼吸困难程度甚至反映COPD生存率上具有意义。 2胸部X线检查:X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变;主要X线征为肺过度充气:肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周
7、血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。,并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X线征外,还可有肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。 3胸部CT检查:CT检查一般不作为常规检查。 4血气检查:当FEV150mmHg。 5其他实验室检查:低氧血症,即PaO255可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,严重程度分级 COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症(呼吸衰竭、心力衰竭)等确定,其中反映气流受限程度的FEV1下降有重要参考意义。根据肺功能有C
8、OPD严重性分为4级(表1)。 表1 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级 (吸人支气管舒张剂后) 级别 特征 I级(轻度COPD):其特征为轻度气流受限(FEVlFVC70但FEVl80预计值),通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。 级(中度COPD):其特征为气流受限进一步恶化(50FEV180预计值)并有症状进展和气短,运动后气短更为明显。此时,由于呼吸困难或疾病的加重,患者常去医院就诊。 级(重度COPD):其特征为气流受限进一步恶化(30FEV150预计值),气短加剧,并且反复出现急性加重,影响患者的生活质量。 级(极重度COPD):为严
9、重的气流受限(FEV130预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时,患者的生活质量明显下降,如果出现急性加重则可能有生命危险。,虽然FEV1预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用,但FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况,除FEV1以外,已证明体重指数(BMI)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。 BMI等于体重(kg)除以身高(m)的平方,BMI21 kgm2的COPD患者死亡率增加。 功能性呼吸困难分级:可用呼吸困难量表来评价: 0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难; 1级:当快走或上缓坡时有气短; 2级:由于呼吸困难比同龄人步行得慢,或者以自己的速度在平地上行走时
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