疼痛药物治疗新进展-PPT文档.ppt
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1、疼痛治疗的现代观念 *疼痛是一种疾病 *疼痛永远是恶性的,需要治疗 *疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉,常 伴有内分泌、代谢、免疫和精神心理改变 *慢性疼痛治疗更强调综合疗法,包括:药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等,感知,调节,传导,转换,疼痛发生机制,2 传导 对乙酰氨基酚 硬膜外阻滞 局麻,1 转换 NSAIDS COX-2 抑制剂 关节腔内注射 局麻,4 下行调节 曲马多 阿片类,3 感知 阿片类 曲马多,Adapted from Julius 413(6852):203,不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同,非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用,非甾类消炎药有多种分
2、类方法,如 根据作用的受体分为COX1和COX2抑制剂 根据理化性质分为酸类和非酸类 根据化学结构分为乙酸类、丙酸类、烯酸类、昔康类、昔布类等 根据作用时间和强度可分为如高强度长时间、低强度短时间等 通过抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛、消炎、解热的主要作用机制,非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用,酸性非甾类消炎药的共同特征 pka3.5-5.5 血浆蛋白结合率高(95%-99.7%) 解热镇痛有封顶效应 消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应 故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂量使用药物 非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等,非甾体类抗炎药(N
3、SAIDs),花生四烯酸,前列腺素,催化酶,环氧化酶(COX),(有两种COX异构体),COX-I 结构酶 存在于多种组织 人体正常成分 诱导产物PGE2等 可保护胃粘膜,COX-II 诱导酶 存在于炎症部位 炎症诱导产生 诱导产物PG导致炎症介质 释放,诱发疼痛和炎症,COX 途径和 NSAIDs, COX-2,花生四烯酸 (一种脂肪酸),COX-1,COX-2,正常组成,脑 肾脏 卵巢 子宫,可诱导的,炎症 某些肿瘤 发热,COX-2抑制剂,NSAIDs,(-),(-),胃的细胞保护作用 肾钠/水平衡 血小板凝集,糖皮质激素 (阻断 mRNA 表达),(-),正常组成,消化道溃疡/出血和心
4、肌缺血/中风危险因素,剂量依赖的毒性 不能耐受, 消化不良 胃肠出血 溃疡,出血 / 穿孔,上消化道,肾,液体潴留,浮肿,高血压 肾功能不全 / 衰竭 急性 / 慢性 心衰,抗血小板作用,血管性水肿,支气管痉挛,促使血液丢失,高致敏性,NSAIDs 关注安全性,Graumlich JF. Postgrad Med. 2001;109(5):117-20, 123-8.,NSAIDs 胃肠毒性,每年在美国 由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院100,000 估计引起 15,00016,500 死亡 每年在英国 18,000例上消化道急症住院直接与NSAIDs使用有关(总数的30%) 估计引起 2
5、,500患者死亡,Calculated from: Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther, 1997,VIGOR: 血栓、心血管副反应,出现不良事件的患者数,心血管相关死亡事件的危害比(95%可信区间),0,1,2,2.06,3,5,4,6,酮洛芬,吡罗昔康,吲哚美辛,萘普生,布洛芬,1.61,2.86,1.70,2.26,1.84,1.90,阿司匹林,任何NSAIDs,42,2,7,10,7,4,12,Sudbo J et al. 2005. Manuscript submitted.,NSAIDs 增加心血管相关死亡风险,2005年的一项基于人群
6、的对照研究选取了19752003年间454名斯堪的那维亚口腔癌患者以及性别、年龄相匹配的454名对照受试者,心血管相关 死亡事件数,FDA关于NSAIDs与CV/GI风险的决议,FDA要求所有处方类NSAIDs的说明书加以“黑框警示”,告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的、甚至危及生命的GI出血风险 FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书,增加有潜在CV和GI风险的内容 FDA要求修订NSAIDs的用药指南,应告知患者此类药物存在严重的潜在的CV/GI风险 这些药包括我们常用的扶他林、芬必得、西乐葆等,美国食品药品管理局新药、药物流行与统计办公室负责人备忘录 -2005年4月6日
7、科学杂志公布,是非酸类非甾类消炎药 pKa为中性 血浆蛋白结合率低(20%-40%),全身均匀分布 仅有解热镇痛作用,几无抗炎作用 易于透过血脑屏障,故有中枢和外周双重作用 通过抑制COX3同工酶,抑制周围和脊髓前列腺素释放 对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应 可减少中枢NO产生 是疼痛治疗的一线药物 严重副作用发生率低,主要表现在肝脏,以中枢作用为主 剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天 当大剂量(10-15克)使用时,可能出现严重的肝脏副作用,对乙酰氨基酚(APAP),阿片及非阿片机制 阿片镇痛效应 曲马多及其主要代谢物通过作为激动剂与mu受体结合 非阿片神经递质抑制效应 抑制5-羟色胺
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