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1、Slide I.1,Agenda,急性痛风性关节炎 骨关节炎 类风湿关节炎 疼痛,Slide I.2,正常的关节,关节软骨:滑膜关节的骨接触面各覆盖一层很薄的,使得骨与骨之间的运动几乎没有摩擦。 关节囊:包绕滑膜关节,关节囊很强大,足以使骨保持在正常的位置 滑膜:覆盖关节囊的内层的膜,能产生滑液 滑液:充满关节腔,给关节软骨的提供氧气和养料,Slide I.3,正常的关节,Slide I.4,正常的关节,Slide I.5,关节炎的症状和体征,最常见的症状:疼痛、僵硬、肿胀、乏力(或运动困难)疲劳 关节不稳定和/或不润滑及裂缝音,或关节捻发音 软骨、骨、关节的软组织明显的破坏,导致功能损害和致
2、残 精神症状:疲劳和精神压抑,Slide I.6,急性痛风性关节炎,Slide I.7,定义,突然发作,极易反复发作并伴剧烈疼痛的关节炎性疾病 先天遗传代谢缺陷性疾病 血中尿酸含量过高(高尿酸血症)而导致单钠尿酸沉积在关节内,Slide I.8,尿酸代谢,尿酸是一种微溶于水的白色晶体物质,常见于正常尿液中 尿酸是体内嘌呤代谢产物 腺嘌呤和鸟嘌呤是RNA和DNA的关键成分。嘌呤在能量代谢和细胞间信号传导中也起重要作用。这些物质既可以在体内合成,也可以从饮食中摄取。 代谢反应主要发生于肝脏 尿酸形成后通过肾脏从尿液中排出体外,Slide I.9,尿酸合成的代谢通路,通过尿液排出体外,Slide I
3、.10,高尿酸血症的病因,肾脏对尿酸的排泄能力降低(即尿酸清除率下降) 肾脏血流量减少的病人:肾衰竭、酮症酸中毒 使用噻嗪类利尿剂的病人 体内嘌呤合成增加 尿酸合成增加的代谢异常病人 细胞代谢加快的病人:白血病 膳食中嘌呤摄取增加的病人,尤其是同时酗酒者 细胞过量破坏:慢性溶血,烧伤,化疗,放疗,Slide I.11,高尿酸血症的病因,在正常生理性pH值、温度、钠离子浓度下,尿酸水平达到7.0 mg/dL时就达到饱和浓度 尿酸浓度高于该溶解限度后,尿酸就可能从溶液中沉淀出形成结晶,增加形成痛风和尿路结石的危险性 温度降低时尿酸盐的溶解度明显下降,针状尿酸钠结晶体就可沉积在 无血管的组织如软骨
4、血管很少的组织如肌腱和韧带 增加了外周关节和较冷组织(耳朵)发生尿酸结晶沉积的可能性,Slide I.12,高尿酸血症,高尿酸血症可能毫无症状 一项对2046例健康男性进行了15年随访研究表明 男性尿酸水平在9 mg/mL以上时,痛风的年发生率是4.9。 尿酸浓度在7.08.9 mg/mL时,痛风的发生率只有0.5; 尿酸浓度低于7.0mg/mL时,痛风的发生率只有0.1。 高尿酸血症与其他疾病也有关,如肥胖症和高甘油三脂血症。,Slide I.13,高尿酸血症,血清中尿酸盐浓度异常升高 男性7.0 mg/dl(0.42 mmol/L) 女性6.0 mg/dl(0.36 mmol/L),Sli
5、de I.14,临床特点,发病年龄和性别特征 男性 90以上的病人为男性 高峰发病年龄为4050岁 女性 在绝经前很少发生痛风 发病年龄一般是在60岁以后,Slide I.15,临床特点,发作没有先兆 诱发因素:过度摄食富含嘌呤的饮食、尤其是同时饮酒,轻微创伤、手术、疲劳、情绪激动、感染等 典型症状:夜间发作的单个或多个关节的剧烈疼痛,逐渐加重,难以忍受,疼痛剧烈可使病人醒来 伴随全身急性感染症状:寒战,发热,畏寒 痛风石,Slide I.16,临床特点,最常累及:踇趾基底部(90%)足痛风 常见累及关节:足弓,踝,膝,腕,肘关节(血循环较差,尿酸易在温度较低处结晶) 很少累及:脊柱,髋,肩,
6、Slide I.17,病情进程,轻度发作:12天之内缓解 严重发作:进展快速,几小时之内逐渐加重,持续13天,在一周以上时间内缓解。症状的完全消退需要数周 初次发作常常是单关节受累,后继的发作可能同时或逐步累及多个关节 无症状间期,随着病情进展间期逐渐缩短 结局:病变关节发生永久性损害,Slide I.18,痛风石,形成原因:尿酸盐结晶在关节和肌踺周围 沉积 临床表现:关节周围皮下结节状的尿酸单钠晶体聚集 通常病程超过10年后才会出现 最常见的部位:手指和脚趾 较少见部位:耳,肾脏,肘关节,Slide I.19,痛风病例,Slide I.20,诊断,病史 体格检查 高尿酸血症 确诊:在组织或关
7、节液中可找到针状尿酸结晶,Slide I.21,治疗原则,控制炎症,缓解症状 防止复发 治疗高尿酸血症 区别对于痛风的急性发作的治疗和针对高尿酸血症的预防性治疗非常重要,Slide I.22,治疗措施,传统治疗药物:秋水仙素 非甾体抗炎药 大剂量 起效较快:初始剂量通常可在2小时内缓解疼痛 对于患有肾功能不全、高血压、消化性溃疡或胃病的病人应谨慎。 皮质激素,直接注射入关节腔。,Slide I.23,秋水仙素,秋水仙素是秋藏红花的一种生物碱衍生物,具有显著的抗炎活性 推荐剂量: 初始剂量:1mg 随后每2小时增加0.5至1mg直至痛风缓解,最大剂量达到7-8mg 在48小时之内给于的剂量不应超
8、过最大剂量 起效时间:24小时之内缓解痛风发作,Slide I.24,秋水仙素,大多数不良反应与剂量相关,给予低剂量可消失 最常见:胃肠道症状(腹泻和呕吐) 轻度肾功能不全的病人,给予低剂量的秋水仙素,有报道会出现一种肌肉神经病变。表现为肌肉无力和神经功能障碍 静脉注射秋水仙素的胃肠道副作用较少,但可能要6个小时才能完全起效,潜在全身毒性也较大。 其毒性剂量接近于治疗剂量,口服用药小心调整剂量,Slide I.25,预防用药,采用规律的小剂量秋水仙素或非甾体抗炎药预防后继发作 秋水仙素的推荐预防剂量: 0.5mg/每天0.6mg每天3次 疗可能需要维持1至2年,Slide I.26,治疗高尿酸
9、血症,生活方式改变:减轻体重,限制酒精摄入以及适当的嘌呤摄入,避免高嘌呤食物 增加液体摄入:(3L/天) 尿酸排泄剂:丙磺舒和磺吡酮 减少尿酸合成:别嘌呤醇治疗对尿酸排泄剂没有反应的病人,或有痛风石,肾结石或痛风导致的肾功能不全的病人,Slide I.27,治疗高尿酸血症,由于决定采用降低尿酸的药物意味着终生用药,医生们可能要等到病人经受两次或三次发作之后才推荐采用抗高尿酸血症药物。 用于治疗高尿酸血症的药物要么可增加肾脏对于尿酸的排泄(尿酸排泄剂),要么通过抑制黄嘌呤氧化酶来减少尿酸的合成。 对于阻断黄嘌呤氧化酶过敏的病人或尿中尿酸排泄率较低的病人可选择采用尿酸排泄剂。 对于有肾脏疾病或尿中
10、尿酸排泄率较高的病人选择采用黄嘌呤氧化酶抑制剂。,Slide I.28,治疗高尿酸血症,最常用的尿酸排泄剂是丙磺舒和磺吡酮。 丙磺舒对于75%的病人有效,但是可能出现许多种药物间反应,胃肠道副作用以及皮疹。 磺吡酮是一种更有效的尿酸排泄剂。 别嘌呤醇可通过减少尿酸合成降低血清尿酸水平。该药通常用于治疗对尿酸排泄剂没有反应的病人,或有痛风石,肾结石或痛风导致的肾功能不全的病人。,Slide I.29,要点总结 痛风是急性发作并反复发作的关节炎,病因是由于尿酸钠或尿酸结晶在关节和肌腱中沉积。 痛风与高尿酸血症有关。痛风进展的危险性的增加与高尿酸血症的程度和持续时间有关。 痛风主要见于男性,发病率高
11、峰年龄介于40岁和50岁之间。 痛风的疼痛通常起病较急,常见于夜间,常累及大脚趾关节。疼痛剧烈难忍。痛风发作伴随有局部和全身炎症症状。 严重的慢性痛风可能形成痛风石,也可能与尿道结石和肾功能障碍相关。 急性痛风发作的治疗主要是终止发作和缓解疼痛。非甾体类抗炎药,秋水仙素和关节内皮质激素对于急性发作的治疗是很有效的。此外,秋水仙素和非甾体类抗炎药可用于预防性治疗,尤其在开始抗高尿酸血症治疗的时候,可预防急性发作。 尿酸排泄剂,例如丙磺舒和磺吡酮,可通过增加尿酸的排泄用于治疗高尿酸血症。相反的是,别嘌呤醇通过减少尿酸合成来降低血尿酸水平。,Slide I.30,骨关节炎(OA),Slide I.3
12、1,定义,骨关节炎是一种软骨损伤和骨质增生所造成的一种慢性关节炎,其特征临床表现为受累关节僵硬,活动时关节肿痛加剧和功能障碍,又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎。,Slide I.32,定义,骨关节炎并不是单纯的一种疾病,而是影响滑膜关节的一组极为常见的疾病的统称,其随年龄的增长而发病率升高。 骨关节炎可由许多不同的关节损伤所引起,从而导致其情况和病情具有多样性,因此很难对骨关节炎做出一个满意的临床确诊 骨关节炎被定义为可活动关节内在的非炎性改变,特征为关节软骨的退化,以及关节面和关节腔内新骨的形成。,Slide I.33,病因:不明 最可能的原因: 合成软骨的成分异常(胶
13、原,粘蛋白) 软骨表面变薄,易破裂 关节边缘骨过度生长 分类: 原发性 衰老、肥胖、遗传 继发性 长期反复使用某关节、畸形、 损伤、感染、关节疾病,Slide I.34,软骨损伤,Slide I.35,Slide I.36,Slide I.37,Slide I.38,临床表现 1、关节疼痛,是最主要的症状 好发部位: 膝、髋、脊柱(腰、颈、胸椎) 手(远端指间关节,近端指间关节),第一腕掌关节, 第一跖趾关节。 缓慢发展:轻中度,间歇持续 与活动有关:休息,活动,昼,夜。 局部压痛,Slide I.39,2、关节活动有骨响声或磨擦音 3、关节肿大或骨性肥大 4、关节僵硬:晨僵30分钟,Slid
14、e I.40,骨赘,在关节的非承重区域,可能会发生骨和软骨的过度生长(被称为骨赘)。通常会发生在关节边缘的周围区域。 对于每个关节来说,骨赘形成的位置是特定的 -特征性的结节 这些结节可能有触痛、红肿, 可能与关节的不稳定性有关, 也可能与疾病发展后期功能的缺失有关 骨赘使得有骨关节炎的关节尺寸逐渐增大,Slide I.41,骨关节炎常见累及部位,Slide I.42,晚期骨关节炎,Slide I.43,特定关节部位的骨关节炎,手部骨关节炎 女性比男性常见,具有明显的遗传倾向。 最显著的体征: 远端指间关节的坚硬隆起(Heberdens结节) 近端指间关节的坚硬隆起(Bouchards结节)。
15、 结节一般有压痛,红肿,Slide I.44,Slide I.45,膝部骨关节炎,两种类型 年轻(以男性为代表),有膝盖外伤史或手术史(尤其是半月板切除术),但是没有其他关节炎的迹象 中老年人,通常是比较肥胖的女性患者。后者膝关节炎通常会伴随其他关节部位的关节炎病变 症状包括步行时疼痛、关节强直、上下楼梯困难 进展比较缓慢。病情可能在几年时间内都保持相对的稳定状态,Slide I.46,髋关节炎,最明显的症状:步行时疼痛 (有效的临床试验诊断 ) 关节僵硬,失去正常运动范围,Slide I.47,实验室检查: 无特异的实验室检查方法: 血沉、C反应蛋白、血、尿常规均正常。 关节液见白细胞轻度增
16、加,Slide I.48,X线关节检查: 是最重要的诊断方法,按病情轻重可出现下列改变: 关节间隙变窄; 软骨下骨质硬化; 关节缘骨赘形成; 软骨下骨质出现囊性变; 骨变形或关节半脱位,Slide I.49,诊断 1、典型临床表现 2、X线的OA骨质改变 3、排除其他炎性关节炎,Slide I.50,治疗目标: 1、控制症状,解决疼痛。 2、改善疾病过程,保护关节功能,防止残废。,Slide I.51,治疗措施: 1、对症治疗 解热镇痛药:如扑热息痛 非类固醇抗炎药:如NSAIDs及COX2抑制剂 皮质类固醇激素:仅限于关节腔内注射 2、延缓疾病过程 调整个人生活方式 物理、针灸、按摩和体育治
17、疗 软骨保护剂:透明质酸、硫酸葡萄酸胺等 当其他治疗手段无法缓解症状时,可考虑手术治疗,Slide I.52,Slide I.53,类风湿关节炎(RA),Slide I.54,定义,RA是一种以慢性、对称性、多发性外周关节炎为主要临床表现的全身性、自身免疫性疾病。,Slide I.55,病因,病因不明,目前认为有一定的遗传倾向 一种可能性是感染性病原体如支原体感染触发疾病,激发一系列引起慢性炎症的事件 炎症可来自 关节结构的慢性感染 关节内积聚微生物废物 关节组织损伤,激发机体的免疫系统 当机体的免疫系统开始攻击自身组织时,患者就产生了自身免疫性疾病,Slide I.56,流行病学 骨关节炎的
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