最新:策略循证证据高血压冠心病最新循证医学结果及临床-文档资料.ppt
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1、长效钙拮抗剂治疗冠心病伴高血压安全有效,证据充分,策略,循证,证据,降低心血管风险,及早控制血压达标是主导作用,长效钙拮抗剂临床应用的地位,以往大量临床研究表明,降压治疗的益处主要来自血压降低本身,临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50% 心脑血管病发生率。 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标 水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的 影响。,IHDIschemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.,收缩压,舒张压,IHD Mortality (Floati
2、ng Absolute Risk and 95% CI),Usual Systolic BP (mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析),ALLHAT试验设计,高危高血 压患者,随机,氨氯地平 氯噻酮 多沙唑嗪 赖诺普利,适合降脂治疗,不适合降脂治疗,普伐他汀,常规治疗(Usual Care),随访: 发生冠心病,死亡,或研究结束,X,随机,42418 名,ALLHAT:平均收缩压,ALLHAT Collaborative Re
3、search Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.,0,20,16,8,4,1,2,3,4,5,6,事件发生时间(年),氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,ALLHAT:各治疗组主要终点(致死性冠心病和非致死性心肌梗死)无显著差异,7,12,氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,有风险病人数,15 255 9048 9054,14 477 8576 8535,13 820 8218 8123,13 102 7843 7711,11 362 6824 6662,6340 3870 3832,2956 1878 1770,209 215 195,累积事件率(%),氨氯地平vs 氯噻酮:
4、RR 0.98, P=0.65 赖诺普利vs 氯噻酮: RR 0.99, P=0.81,ALLHAT表明 降压是抗高血压药物减少心血管事件的主要作用,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration BPLTC协作研究 Second cycle of overview analyses(2003),Institute for International Health,BPLTC协作研究: 29项随机对照试验,AASK ABCD (H) ABCD (N) ALLHAT ANBP2 CAPPP CONVINCE ELSA HOPE
5、HOT,IDNT INSIGHT JMIC-B LIFE NICOLE NICS-EH NORDIL PART-2 PREVENT PROGRESS,QUIET RENAAL SCAT SCOPE SHELL STOP-2 SYST-EUR UKPDS-HDS VHAS,广泛的病人群和代表性,纳入162341病人 平均年龄65岁,52男性 平均随访28年 共随访超过700000病人年,BPLTC协作研究:,前瞻性 荟萃分析,CORONARY HEART DISEASE Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours
6、first listed,Favours second listed,BP difference (mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,0.96 (0.88,1.05),1.01 (0.94,1.08),0.98 (0.91,1.05),ACE vs. CA,CA vs. D/BB,ACE vs. D/BB,2/0,1/0,1/1,STROKE Comparisons of different active treatments,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,0.5,1.0,2.0,R
7、elative Risk,BP difference (mm Hg),1.09 (1.00,1.18),ACE vs. D/BB,0.93 (0.86,1.01),CA vs. D/BB,1.12 (1.01,1.25),ACE vs. CA,2/0,1/0,1/1,2004年高血压领域重要研究再次表明降压本身的重要性,ACTION CCB vs P PEACE ACEI vs P CAMELOT CCB vs P vs ACEI,HTNCAD,CHD/CAD,HTNCHD,INVEST CCB+ACEI vs BB+D VALUE CCB vs ARB ASCOT CCB+ACEI vs B
8、B+D,HTN,* CCB=苯磺酸氨氯地平,*,*,*,VALUE: 设计 选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg),Month 0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 mg + HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg + HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg + HCTZ 12.5 mg,V 160 mg + HCTZ 25 mg,氨氯地平组,V 160 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on,A 10 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on,缬沙坦组,筛
9、选,随机,End of treatment adjustment period,Rollover from previous therapy (92%),*Patient visits every 6 months for months 672.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦 (N= 7649),氨氯地平 (N = 7596),135,140,145,150,155,mmHg,月,(或终末随访),治疗组随时间变化的坐位收缩压,Baseline,1,24,48,2
10、,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,月,5.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,(或终末随访),VALUE: 氨氯地平降SBP疗效优于新型ARB,VALUE:试验结束时血压控制情况,56%,DBP (90 mmHg),88%,58%,SBP (140 mmHg),% 研究期间血压达标的患者比例,缬沙坦组,氨氯地平组,Both SBP (140 mmHg) and DBP (90 mmHg),62%,92%,64%,Julius S et
11、al. Lancet. June 2004;363.,VALUE:主要终点(心脏病事件),14 12 10 8 6 4 2 0,Time (months),0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,Proportion of Patients With First Event (%),缬沙坦组,氨氯地平组,HR = 1.03; 95% CI = 0.941.14; P = 0.49,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7469,7459
12、,7424,7407,7267,7250,7117,7085,6772,6732,6955,6906,6576,6536,5959,5911,3725,3765,1474,1474,6391,6349,VALUE: 致死性和非致死性脑卒中,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7499,7494,7455,7448,7334,7312,7195,7170,6918,6877,7055,7022,6744,6692,6163,6093,3846,3859,1532,
13、1516,6587,6515,6 5 4 3 2 1 0,Time (months),0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,Proportion of Patients With First Event (%),缬沙坦组,氨氯地平组,HR = 1.15; 95% CI = 0.981.35; P = 0.08,Time (months),Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7497,7499,7458,7458,7332,7319,7205,7177,6905,6853,7065,7016,6727,6680
14、,6141,6078,3840,3864,1532,1520,6562,6504,Proportion of Patients With First Event (%),7 6 5 4 3 2 1 0,VALUE: 致死及非致死心肌梗死,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,缬沙坦组,氨氯地平组,HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,19,VALUE: 根据1个月内降压效应的结果分析,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗
15、死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者* (n = 9336),非早期降压有效患者 (n = 5663),Odds Ratio 95% CI,*Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month. *P 0.05; P 0.01.,Pooled Treatment Groups,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04
16、),0.87 (0.751.01),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE: Outcome and SBP Differences at Specific Time Periods: Myocardial Infarction,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Time Interval,(months),Overall study,Study end,1.0,2.0,0.5,Myocardial Infarction Odds Ratios and 95% CIs,D,S
17、BP,(mmHg),1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,2.3,4.0,0.25,3648,2436,1224,612,03,36,Favours amlodipine,Favours valsartan,VALUE: 结论,高危高血压患者及早积极控制血压至关重要,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,“这些发现提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现(数周或而非数月),至少对于高危高血压患者应如此。” Julius, VALUE研究小组,降压治疗临床试验荟萃分析结果,T = treatment,C = control,Non
18、-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,% reduction in odds,Stroke 39%,CHD 16%,Vascular deaths 21%,All other deaths 2%,BB和利尿剂对糖脂代谢的不良作用部分抵消了降压带来的获益? CCB和/或ACEI对糖脂代谢无不良作用,并且有抗动脉硬化作用,对减少冠心病事件是否优于传统降压药物? 降压对减少冠脉事件的程度有限,需要综合控制危险因素,尤其是胆固醇? 降压药物减少脑卒中已达预期效
19、果,降胆固醇是否有进一步获益? CCB抗动脉粥样硬化直观的临床证据?,为什么传统降压药物减少冠心病事件危险只是预期的一半?,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. 2001;19:1139-1147.,研究者独立设计组织 一级预防研究 国际多中心、前瞻性、随机、对照临床研究 丹麦、芬兰、冰岛、挪威、瑞典、爱尔兰和英国的719个中心 入组19,257名伴有多重CHD危险因素的高血压患者,ASCOT研究: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial,18,000 名患者,ASCOT试验设计,Sever PS,
20、 et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.,R = 随机的,上图为研究计划入选的患者数,BPLA,ASCOT设计的理论基础,探讨高血压领域的重要问题: 是否新的降压治疗 (CCB ACE) 比传统的降压治疗 (-阻滞剂 利尿剂) 能得到更大的心血管益处 是否在TC正常或轻度升高(6.5 mmol/L 250 mg/dL)的高血压患者加用降脂治疗能得到额外的益处,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139
21、-1147.,ASCOT研究的两个分支 都因为疗效好而提前结束,LLA分支2002年9月 BPLA分支2004年11月,200,150,150,75,125,100,100,(mg/dL),(mg/dL),总胆固醇 (mmol/L),LDL -C (mmol/L),Years,ASCOT LLA:总胆固醇和LDL-C的降低,1.3 mmol/L,1.0 mmol/L,1.2 mmol/L,1.0 mmol/L,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1
22、149-58,Close-out,24%,35%,19%,29%,ASCOT -LLA,主要终点:非致死性心梗和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率(),阿托伐他汀 10 mg 安慰剂,p=0.0005,36%,3.3年,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异, 调脂部分比计划提前近2年结束,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,次要终点:致死性和非致死性脑卒中,27%,HR = 0.73 (0.56-0.96),p=0.0236,阿托伐他汀 10 mg 事件数
23、目 89 安慰剂 事件数目 121,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT LLA:总结和结论,立普妥10mg/日治疗胆固醇正常至轻度升高、有3+危险因素的高血压患者:非常显著地降低胆固醇,并显著降低主要冠心病终点36% 显著降低次要终点中的脑卒中(27%), 所有心血管事件和血管重建术 (21%), 以及所有冠心病事件 (29%) 主要心血管事件的降低幅度很大,并且在较短的随访时间(平均3.3年)获取,并早于其它他汀试验,
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