最新:缺血性脑血管病-文档资料.ppt
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1、概论,定义 脑血管疾病(cerebrovascular disease,简称CVD)是指脑血管病变所引起的脑功能障碍。 脑卒中(shroke)是指急性起病,由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合症,症状至少持续24小时。,脑卒中是神经科最常见的急性病,致死率,致残率均极高。在发达国家,卒中是导致死亡第三位常见病。1993年以后,我国各城市卒中死亡人数已跃居各种死因的首位。 因此脑血管病始终是基础和临床医学研究的主要课题。,高发病率、高死亡率和高致残率,患病率 719/10万 发病率 219/10万(年新发120-150万) (与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因) 死亡率 116/10
2、万(年死亡80100万) 致残率 近70%的存活者留有不同程度的残疾,流行病学,分类,短暂性脑缺血发作 进展性卒中 完全性卒中,按病程发展,按病理改变,缺血性卒中,出血性卒中,脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血栓形成 脑栓塞,(6070%),(3040%),完全性卒中: 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全进展迅速, 常于数小时(6h)达高峰 进展性卒中: 缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损,脑血管解剖特点,脑动脉壁较薄,中膜、外膜均较颅外动脉薄。 前后循环形成Willis环,由动脉环发出分支入脑,再由颅底向脑室方向辐射分布。 Willis环对
3、两侧大脑的血供有调节和代偿作用。 脑实质内吻合支细小,调节和代偿能力较弱。 灰质较白质血供丰富,脑的血液循环,前循环由颈内动脉及其分支组成,主要供应眼部和大脑半球前3/5部分(额叶、颞叶、顶叶和基底节)的血液。,前循环,眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,前循环供血区,眼动脉 眼部 脉络膜前动脉 海马、苍白球、内囊下部 后交通动脉 沟通前后循环主要动脉 大脑前动脉 额叶内侧和顶叶皮质及其下方白 质、胼胝体前部 大脑中动脉 额叶外侧面、顶叶和颞叶皮 质及其下方白质 豆纹动脉 尾状核、壳核及内囊上部,后循环由椎动脉、基底动脉及其分支组成,主要供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑
4、干和小脑的血液。,后循环,椎动脉,基底动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,后循环供血区,椎动脉 小脑后下动脉 延髓和小脑下部 基底动脉 小脑前下动脉 桥脑中下部和小脑中部 小脑上动脉 桥脑上部、中脑下部和小脑上部 大脑后动脉 枕叶和颞叶内侧面皮质及其下方 白质,胼胝体后部和中脑上部 丘脑穿动脉 丘脑 丘脑膝状体支 丘脑,脑质量1500g,占体重的23%。 全脑血流量,约为8001000ml/min,占心输出量的20%。 平均脑血流量为55ml/(100g.min),大脑皮质可达77138ml/(100g.min),而脑白质仅为1425ml/(100g.min)。 脑组织中
5、几乎无葡萄糖和氧储备。,脑的血液供应,脑血管病病因,血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成分及血液流变学改变 其他,脑血管病危险因素,可干预的因素:高血压、心脏病、糖尿病、TIA及脑卒中等。 不可干预的因素:高龄、种族、性别、气候和卒中家庭史等也是危险因素。,脑血管病的预防,一级预防,防治高血压 防治心脏病 防治糖尿病 防治血脂异常 戒烟 戒酒,控制体重 颈动脉狭窄 防治高同型半胱氨酸血症 降低纤维蛋白原水平 适度的体育活动和合理膳食,脑血管病的预防,二级预防,病因预防 抗血小板聚集药物 卒中后认知障碍的干预 卒中后抑郁的干预,脑梗死 (cerebral infarction),掌握脑梗死
6、、脑血栓形成及脑栓塞的概念 熟练掌握脑血栓形成的临床表现、诊断和鉴别诊断。 掌握脑血栓的治疗。,学习目的与要求,常见类型:脑血栓形成 腔隙性梗塞 脑栓塞,概念:脑血液供应障碍引起缺血、缺氧, 导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,脑梗死 (缺血性脑卒中 ),脑梗死的发病率为110/10万,约占全部脑卒中的60%-80%,脑血栓形成,指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变,导致血管的管腔狭窄或闭塞,进而发生血栓形成,造成脑局部供应区血流中断,发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死,出现相应的神经系统症状和体征。,病理,病因及发病机制,病理生理,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,预后及
7、预防,脑血栓形成(cerebral thrombosis),动脉粥样硬化 动脉炎、血液系统疾病 病因未明 微栓子或血管痉挛 高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、 蛋白S异常 其他,病因 动脉管腔狭窄和血栓形成,动脉粥样硬化,管腔狭窄,血栓形成,脑梗死,高血糖,高血压,高血脂,病因,蛛网膜下腔出血 偏头痛 子痫 头外伤,病因 血管痉挛或其它,好发部位 颈内动脉系统约占4/5,椎-基底动脉系统约占1/5 颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉 大脑中动脉43%,颈内动脉29%,大脑后动脉9%,椎动脉7%,基底动脉7%,大脑前动脉5%,脑血栓形成病理(一),超早期 (16h) 急性期(6
8、24h) 坏死期(2448h) 软化期(3d3w) 恢复期(34w后),脑血栓形成病理(二),病理,闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等。 624h内,缺血区脑组织苍白,轻度肿胀,神经细胞等有明显缺血改变。 2448h内,脑梗塞灶中央组织坏死。 以后病变区液化变软,周围组织有水肿和点状出血。 液化坏死的脑组织被吞噬、清除,最后形成大小不等的囊腔瘢痕。,发病机制,脑梗死形成机制 脑血流障碍 脑血流降至20ml/(100g脑组织*min)时, 脑细胞电活动停止。 脑血流降至10ml/(100g脑组织*min)时, 神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断5-10min, 神经细胞膜则
9、发生不可逆损害。 因此,要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。,病 理 生 理,脑缺血后神经元损伤具有选择性: 轻度缺血时仅有某些神经元坏死; 严重缺血时各种神经元均有选择性坏死; 严重而持久的缺血时,各种神经元及胶质细胞、内皮细胞均坏死,发病机制,好发部位,发病机制,病理生理,急性脑梗死病灶,中心坏死区,缺血半暗带,脑细胞死亡,脑损伤为可逆性,再灌注时间窗,6小时之内,再灌注损伤,脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限,则脑损伤可继续加剧。,缺血损伤机制,缺 血 缺 氧,酶 活 性 降 低,乳 酸 堆 积,膜去极化,血管源性 脑水肿,谷氨酸 堆积,钙通道 开放,细胞毒性 脑
10、水肿,钙 超 载,细胞死亡,自 由 基 瀑 布,能 量 衰 竭,代 谢 紊 乱,脑血栓形成病理生理,临床表现,完全性卒中(complete stroke) 进展性卒中(progressive stroke) 缓慢进展性卒中 可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict, RIND),依据症状体征演进过程:,脑血栓形成临床类型(一),临床表现(分型),1、可逆性缺血性神经功能缺失(RIND) 时间超过24小时,但在1-3周内恢复,不留后遗症。 2、完全型: 起病6小时症状即达到高峰,为完全性偏瘫, 病情重,甚至出现昏迷,多见于血栓-栓塞
11、。 3、进展型: 局灶性脑缺血症状逐渐进展,阶梯式加重,可持续6小时至数日。 4、缓慢进展型: 症状在2周以后仍逐渐发展,多见于颈内动脉颅外段血栓形成。,大面积脑梗死 分水岭脑梗死 出血性脑梗死 多发性脑梗死,依据临床表现(神经影像学检查证据),脑血栓形成临床类型(二),临床类型,大面积脑梗死 通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中。 分水岭脑梗死 指相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血。 出血性脑梗死 由于脑梗死供血区内动脉坏死后血液漏出继发出血。 多发性脑梗死 指两个或两个以上不同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死。,临床类型 根据梗死灶大小分类,大梗死:d 5cm或累及
12、2个以上脑叶 中梗塞:d 35cm 小梗死:d 1.53cm 腔隙性梗死( d 1.5cm) 这种分型不适用急性期,因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。,一般特点,发 病 年 龄,发 病 状 态,TIA,进 展 速 度,意 识 状 态,脑血栓形成临床表现(一),一般特点,由动脉粥样硬化所致者以中老年多见 由动脉炎所致者以中青年多见 静息状态下发病 1/4病前有TIA发作史 大多无意识障碍 神经系统症状多在发病后10余小时或12天 内达到高峰,临 床 表 现,颈内动脉系统闭塞: 常见症状:三偏症状、失语、体象障碍、单眼一过性失明、同侧Horner征 精神障碍、尿潴留、强握、吸吮反射、
13、对侧短暂性共济失调,临 床 表 现,椎基底动脉系统闭塞: 常见症状:眩晕、呕吐、平衡障碍、复视、眼震、共济失调、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性瘫痪; 严重者出现四肢瘫痪、昏迷、高热、瞳孔缩小、死亡; 脑干综合征: Weber 综合征、Benedit综合征、椎基底动脉尖综合征(TOBS)、 Millard-Gubler综合征、Foville 综合征、 Wallenberg综合征、闭锁综合征,颈内动脉闭塞综合征 大脑中动脉闭塞综合征 大脑前动脉闭塞综合征 大脑后动脉闭塞综合征 椎-基底动脉闭塞综合征 小脑后下动脉闭塞综合征,脑血栓形成临床表(二),颈内动脉闭塞综合征,眼征 霍纳征 颈动脉搏动减弱,
14、眼或颈部 血管杂音 分支血管闭塞症状 失语、体象障碍 无症状性脑梗塞,大脑中动脉闭塞综合征,主干闭塞,三偏 失语症、体象障碍 意识障碍,皮层支闭塞,深穿支闭塞,三偏 皮质下失语,大脑前动脉闭塞综合征,主干闭塞(前交通动脉之前可无症状) 中枢性面舌瘫、偏瘫(挑扁担样), 感觉障碍 尿便障碍 精神症状,强握和吸吮反射 主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语,大脑前动脉闭塞综合征,皮层支闭塞 对侧中枢性下肢瘫,伴感觉障碍 短暂性共济失调、强握反射及精神症状 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫,大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞 皮层支闭塞 深穿支闭塞,丘脑膝状体动脉闭塞:丘脑综合征,椎-基底动
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