最新2011压疮医学护理幻灯片-PPT文档.ppt
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1、分 期 为压疮为压疮 的初期,受压压部位出现暂时现暂时 性血液 循环环障碍,组织组织 缺氧,小动动脉反应应性扩张扩张 , 局部充血, 皮肤出现红现红 、肿肿、热热、麻木或 有触痛, 压压力持续续30分钟钟后,皮肤颜颜 色不能恢复正常。此期皮肤的完整性 未破坏,为为可逆性改变变,如及时时去除致病 原因,则则可阻止压疮压疮 的发发展。如继续继续 受压压, 酸性代谢产谢产 物增多,血管、神经营经营 养发发生 障碍,小静脉反应应性扩张扩张 ,局部淤血,皮肤呈现现青紫,细细胞开始 变变 性,组织组织 呈轻轻度硬结结,此期若能及时处时处 理,短时间时间 内尚能自愈, 但 不主张张局部用热热,因加热热可使细
2、细胞新陈陈代谢谢增加,反而使组织组织 缺 氧,促使病情加重。 红肿红肿 部位如果继续继续 受压压, 血液循环环仍得不到改善,静 脉血回流受阻,局部静脉淤血,受压压表面呈紫红红色,皮下 产产生硬结结,皮肤因水肿肿而变变薄,表皮有水泡形成,此时时极 易破溃溃,破溃溃后,可显显露出潮湿的疮疮面,病人有疼痛感。 若不采取积积极措施,压疮则继续发压疮则继续发 展。此期为为毛细细血管 通 透性增加,表皮水泡形成或脱落,真皮及皮下组织肿胀组织肿胀 、 紫绀绀加深,硬结结明显显,若及时时解除受压压,改善血液循环环, 清洁疮洁疮 面,仍可防止压疮进压疮进 一步发发展。 此期表皮水疱逐渐扩渐扩 大,水疱破溃溃后,
3、可显显露潮湿红红 润润的疮疮面,有黄色渗出液流出 ;感染后表面有脓脓液覆 盖,致使浅层组织层组织 坏死,溃疡溃疡 形成,疼痛加剧剧。此期 为为毛细细血管通透性增加,表皮水泡形成或脱落,真皮 及皮下组织肿胀组织肿胀 、紫绀绀加深, 硬结结明显显,若及时时解除 受压压,改善血液循环环, 清洁疮洁疮 面,仍可防止压疮压疮 进进一步发发展。 为压疮严为压疮严 重期。坏死组织组织 侵入真皮下层层和肌 肉,层层感染可向周边边及深部扩扩展,可深达骨面 。 坏死组织发组织发 黑, 脓脓性分泌物增多, 有臭味,严严重者 细细菌入侵易引起 败败血症,造成 全身感染。 压疮压疮 病人易出现现全身感染的因素: 人体抵
4、抗力下降 压疮病人因低蛋白血症、长期营养 不良及原发疾病的存在,可导致机体免疫功能明显下降 。 疮面处理不当 较深的压疮,引流一旦不畅,坏死组 织存留,细菌大量繁殖可引起急性炎症、局部脓肿、蜂 窝织炎等,大量的细菌繁殖进入血液循环而导致全身感 染。 伴有骨感染疮向深部发展,可波及邻近骨组织,一旦骨 组织有炎症,细菌较易进入血液循环而波及全身。 细菌的耐药性 长期不愈的压疮病人,在治疗上往往 有反复,应用的抗生素较多,疮面细菌大多具有耐药性 ,细菌毒力相对较强,对抗生素治疗不敏感,使临床控 制感染较难,易引起全身感染。 压疮的影响因素 内在因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重
5、、高热、血管病变、脱水等 外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素 坐、卧的姿势,移动病人的技术, 大小便失禁,个体的社会状态和吸烟等 压疮的危险因素-1.压力 vBraden & Bergstrom (1987)认为:压疮形成的关键是压力 的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 v压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出 的周围。 v压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织 危害高压短时间的压迫。 v皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa), 最长承受时间为2h。 v肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,
6、萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 压疮的危险因素-2.剪切力 v引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向 的进行性平滑移动的力量。 v当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更 易致压疮。 v作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供 应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害。 v与体位关系密切,发生在深部组织中。 v有实验证明,剪切力只要持续存在30min,即可造成深部组织的 不可逆损害。 v如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪 切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 压疮的危险因素-3.摩
7、擦力 v摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的 敏感性。 v可使局部皮肤温度增高,温度升高1,能加快组织代 谢并增加氧的需要量10%。 v摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩 擦力干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。 v床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯 、拉病人均产生较大摩擦力。 压疮的三力作用 损伤深层的 皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤表皮 造成皮肤缺血 性损害 压疮的危险因素-4.潮湿 vReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能 性比干燥皮肤高5倍。 v潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障 功能表皮损伤,细菌增殖 v常见因素:大小便失禁、大
8、汗或多汗、伤口大 量渗液等。 v正常皮肤偏酸性,PH4.0-5.5,尿和粪均为碱性 。 压疮护理 减缓压力-应用各种减压方法及设备 1、避免局部组织长期受压和摩擦 每2h为病人翻身拍背1次,对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻 身次数。采取侧倾30度方法预防压疮,当人体侧卧与床成30度时, 有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动,能降低压疮发生的风 险;避免损害皮肤角质层,防止病人身体滑动。 2、电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式,不断改变危重病人的 受 压点,缩短局部受压时间。 3、防压疮凉液垫 使用凉液垫,利用垫内液体流动,减少局部压力 , 降低局部温度,减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯
9、现已不主张使 用,烤灯使局部皮温升高,增加压疮的易发性。 压疮护理 压疮重在预防 对能轻微活动的危重病人,每日应进行全范围关节 运动,以维持关节的活动性和肌肉张力,促进肢体的血液循环,减 少压疮发生。 指导有效深呼吸,增加身心舒适感;指导并协助双 上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动; 协助下肢被动活动 髋、膝 、 踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动,开始动作应缓慢放松,每 次二十分钟。 清洁护理 保持床单的清洁、平整、干燥,每日用温水清洗皮肤; 禁用刺激性强的清洁剂。 环境管理 病室每日通风,减少人员流动,地面、桌面用消毒液拭 擦。 饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低,增加压疮发生的机率,延迟 创
10、面愈合及疾病的转归,免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节 膳食结构,加强营养支持。 压疮护理 病情观察 严密观察病情变化并准确记录,每次换药时对伤口进行评 估以制订和修改计划,提高护理质量。 加强责任心 护士应加强责任心,提高对压疮危害性的认识,减少由 于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及 时识别高危因素,准确预测危险性,以便采取相应的护理措施。 心理护理 对病人同情、理解和关心,使其树立战胜疾病的信心; 告 知病人减少受压和摩擦,配合治疗及护理。加强护士的心理品质修 养,注意心理护理中的“负反馈”现象。 -疮面的处理和保护 1.先检测溃疡的大小、部位、分期和外观(肉
11、芽组织,坏死痂,腐 肉,渗出),再根据创面情况选用不同清创方法进行清创,用37 的温盐水冲洗创面,去除坏死组织和异物,减轻感染促进愈合。 2.对未破的水泡,消毒后用无菌纱布保护;较大的水泡,消毒后 抽取泡内液体,再涂上药膏,无菌纱布保护。对创面较大渗液较多 者,根据纱布潮湿情况,适当增加换药次数。 3.渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面,下垫橡皮单, 用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻 底,克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织,棉纤维易留于 伤口内引起异物反应,影响组织愈合的缺点。 -疮面的处理和保护 4 .创面结痂且痂下有脓液的压疮护理 先用生理盐水洗净脓液
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