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1、第一节 胸部的体表标志,胸部是指颈部以下、腹部以上的区域 胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成 胸廓的骨骼标志、人为划线、自然陷窝、解剖区域,胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管 肺 胸膜 心脏 淋巴结,骨骼标志,胸骨上切迹 气管 胸骨柄 胸骨角(sternal angle) (Louis角):位于胸骨上切迹下约5cm,由胸骨柄和胸骨体的连接向前突起而成。 意义:两侧与第二肋软骨相连 计数肋骨与肋间隙标志气管分叉、心房上缘(主动脉弓上缘)、上下纵隔交界、相当于第5胸椎水平,腹上角(epigastric angle)(胸骨下角): 70110 剑突 肋骨:12对,110肋构成骨性
2、支架,11、12肋为浮肋 肋间隙:两肋骨之间的间隙 肩胛骨:后胸壁28肋之间 肩胛下角:受检者直立位双上肢自然下垂第7或第8肋骨水平标志或相当于第8胸椎水平,脊柱棘突:后正中线 第7颈椎棘突最为突出,计数胸椎 肋脊角:前为肾脏、输尿管所在区域,线性标志,前正中线(anterior midline) 锁骨中线(midclavicular line) 胸骨线(sternal line) 胸骨旁线(parasternal line) 腋前线(anterior axillary line) 腋中线(midaxillary line) 腋后线(posterior axillary line) 肩胛线(s
3、capular line) 后正中线(posterior midline),自然陷窝和解剖区域,腋窝(axillary fossa) 胸骨上窝(suprasternal fossa) 锁骨上窝(supraclavicular fossa) 锁骨下窝(infraclavicular fossa) 肩胛上区(suprascapular region) 肩胛下区(infrascapular region) 肩胛间区(interscapular region),Anterior imaginary lines and landmarks,Lateral imaginary lines,Posterio
4、r imaginary lines and landmarks,肺和胸膜的界限,气管 右主支气管:粗短、陡直 左主支气管:细长、倾斜 分上、中、下三叶 分上下两叶,肺尖 肺上界 肺外侧界 肺内侧界 肺下界 叶间裂 胸膜 肋膈窦,Anterior view of lobes,Posterior view of lobes,Right lateral view of lobes,第二节 胸壁与胸廓,一、胸壁 1、静脉 正常不显露 上腔静脉阻塞 血流自上而下 下腔静脉阻塞 血流自下而上 2、皮下气肿 握雪感 原因:肺、气管或胸膜受损 偶见产气杆菌感染,3、胸壁压痛 肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎
5、、肋骨骨折局部压痛 白血病胸骨压痛或叩击痛 4、肋间隙 膨隆大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿等 回缩变窄大气道阻塞、肺不张等,二、胸廓 1、成年人胸廓前后径小于左右径,比例约为1:1.5 2、常见的胸廓外形改变: 扁平胸:瘦长体型、慢性消耗性疾病等 桶状胸:胸廓呈圆筒状,肋骨斜度变小,肋间隙增宽饱满,腹上角增大。严重肺气肿患者,老年人、肥胖体型,佝偻病胸:多见于儿童。佝偻病串珠,肋膈沟(Harrisons groove), 漏斗胸,鸡胸 胸廓一侧变形 膨隆:大量胸腔积液、气胸、严重代偿性肺气肿等 平坦或下陷:肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚粘连等 胸廓局部膨隆:心脏明显增大、大量心包积液、
6、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋骨骨折等 脊柱畸形:前凸、后凸、侧凸,常见于脊柱结核,三、乳房 1、视诊 对称性 表观情况 乳头 皮肤回缩 腋窝和锁骨上窝,2、触诊 体位: 方法:先健侧、后患侧 顺序 内容:硬度、弹性、压痛、包块,第三节 肺和胸膜,检查的外部条件 检查方法 视诊inspection 触诊palpation 叩诊percussion 听诊auscultation,一、视诊inspection,(一)呼吸运动(Respiratory movement) 1、 呼吸中枢和神经反射 呼吸运动的稳定和节律 高碳酸血症:抑制呼吸中枢 呼吸变慢 低氧血症:刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器 呼吸变快
7、 代谢性酸中毒:肺脏代偿 呼吸深慢 意识支配:癔症,情绪激动,2、正常呼吸运动中吸气是主动运动,呼气是被动运动,靠膈肌和肋间肌的收缩和舒张来实现。 胸式呼吸:成年女性 以肋间肌为主 腹式呼吸:成年男性和儿童 以膈肌运动为主 呼吸运动的变化,3、呼吸困难(dyspnea) 吸气性呼吸困难:上气道部分阻塞、 三凹征 、常见于气管异物阻塞、气管肿瘤等。 呼气性呼吸困难:下气道阻塞、常见于哮喘、阻塞性肺气肿、COPD等。,4、常见的呼吸困难的体位 端坐呼吸:心衰、重症哮喘、COPD等(强迫坐位) 折身呼吸:心衰等(强迫蹲位) 平卧呼吸:低血容量、肺叶切除术后等,(二)呼吸频率Respiratory r
8、ate 正常成人:1220次/分,呼吸/脉搏约为1:4 新生儿:44次/分 呼吸过速:发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等 呼吸过缓:麻醉剂或镇静剂过量、颅内压过高等 呼吸深度的改变: 浅、快:肺部疾病、呼吸肌麻痹、腹水等 深、快:剧烈运动、需氧量增加、癔症、呼碱 深、慢:严重代酸、肺脏代偿见于DKA、尿毒症酸中毒等, Kussmauls breathing,(三)呼吸节律(Respiratory rhythm ) 潮式呼吸 (Cheyne-Stokes breathing ):浅慢到深快再到浅慢,暂停 30s2min,见于药物抑制、大脑损伤、心衰,临终呼吸 间停呼吸(Biots breathing
9、):规律呼吸,暂停,规律呼吸 见于大脑损害、颅内压增高、药物抑制、临终前 抑制性呼吸(Inhibited breathing):疼痛致吸气突然停止,表情痛苦见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、严重胸部外伤等 叹气样呼吸 (Sighing breathing ):见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。,二、触诊palpation,(一)胸廓扩张度(Thoracic expansion) 前胸廓检查方法 后胸廓检查方法 一侧胸廓扩张受限:见于一侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等,(二)语音共振Vocal fremitus 触觉震颤 (tactil fremitus) 检查方法: 尺侧缘 yi
10、 长音 自上而下 从内向 外 左右对比 正常语音共振的强弱 减弱或消失:肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、严重胸膜粘连、胸壁皮下气肿等 增强:肺实变、大片肺梗塞,肺脓肿、空洞型肺结核等,(三)胸膜摩擦感(Pleural friction fremitus) 定义:急性胸膜炎时,因纤维蛋白沉着于两层胸膜,使其表面变得粗糙,呼吸时脏、壁层胸膜相互摩擦,可由检查者的手感觉到。 特点:通常于呼、吸双向均可触及。前下侧胸壁可触及。,三、叩诊percussion,(一)、叩诊的方法 直接叩诊 间接叩诊 叩诊顺序 由上到下、由内到外、左右对比、前胸壁、侧胸壁、后胸壁,(二)影响叩诊音的因素 胸壁的厚
11、度Thickness of thoracic wall 肋软骨钙化Calcification of costal cartilage 肺内含气量Containing gas in alveoli 肺泡的张力Alveolar tension 肺泡的弹性Alveolar elasticity 胸腔积液Pleural effusion,(三)叩诊音的分类 Resonance清音 Normal Hyperresonance过清音 Emphysema 肺气肿 Tympany鼓音 Cavity or pneumothorax 气胸 Dullness浊音 Hydrothorax胸腔积液, atelectas
12、is肺不张 Flatness实音 Massive Hydrothorax大量胸腔积液,(四)正常叩诊音 1、正常胸部叩诊音为清音 特点:上叶较下叶稍浊、右侧上叶较左侧上叶稍浊、背部较前胸稍浊 2、肺界的叩诊 肺上界: 斜方肌前缘的中点,先外后内,清变浊 Kronigs 峡:肺尖的宽度,5cm 肺上界变窄:叩浊、肺结核所致的肺尖纤维性变 肺上界变宽:叩过清音、肺气肿,肺前界:相当于心脏的绝对浊音界 右侧相当于胸骨线的位置 左侧相当于胸骨旁线第4到第6肋间隙的位置,肺前界扩大:肺气肿 肺前界缩小:心脏扩大、心包积液、主动 脉瘤、纵隔病变 肺下界:两侧大致相等,平静呼吸时锁骨中线第6肋间、腋中线第8
13、肋间,肩胛线第10肋间 肺下界降低:肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升:肺不张、腹内压增高、大量腹水、肝肿大、脾肿大、膈肌麻痹、腹腔肿瘤等,3、肺下界移动度 叩诊方法: 正常移动范围:68cm 移动度减弱:肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿等(emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema) 移动度消失:大量胸腔积液、气胸、胸膜广泛粘连、膈肌麻痹等(massive hydrothorax, pneumothorax, pleura adhesion ,diaphragmatic paralysis ),(五) 异常胸部叩诊音 (Abnormal sou
14、nd),Dullness, flatness, hyperresonance or tympany appear in the area of supposed resonance. Unchanged sound (resonance) The depth of the lesion 4 cm The diameter of the lesion 3 cm Mild hydrothorax,临床意义: 叩实或叩浊(Dullness or flatness ) 1、含气量减少Decreased containing gases in alveoli 肺炎Pneumonia、肺不张Atelect
15、asis、肺结核TB 肺栓塞Pulmo. Embolism、肺水肿Pulmo. Edema 肺纤维化Pulmo. Fibrosis 2、肺内不含气No gases in alveoli 肿瘤Tumor、肺包虫Pulmo. Hydatid 、 肺囊虫Pneumocystis 肺脓肿未液化Non-liquefied lung abscess 3、其他 胸腔积液Hydrothorax 、胸膜增厚Pleural thickness,叩过清音Hyperresonance : 肺泡张力大,含气量增多 肺气肿 Emphysema 叩鼓音Tympany : 空腔病变 肺脓肿 空洞型肺结核 肺囊肿 (lung
16、abscess,TB, lung cyst) 胸膜腔积气 气胸Pneumothorax 空瓮音Amphorophony :空洞大,表面光滑,位置表浅 Large and shallow cavity with smooth wall 张力性气胸Tension pneumothorax 鼓音且有金属性回声,浊鼓音:肺泡壁张力低,肺泡含气少 Decreased tension and gases in alveoli 肺不张Atelectasis 肺炎充血期或消散期 Congestive or resolution stage of pneumonia 肺水肿Pulmo. edema,四、听诊Au
17、scultation,听诊方法:肺尖,自上而下,逐一肋间,前胸壁,侧胸壁,后胸壁,左右对比,听诊顺序,听诊内容: 正常呼吸音Normal breath sound 异常呼吸音Abnormal breath sound 啰音Adventitious sound 语音共振Vocal resonance 胸膜摩擦音Pleural friction rub,1、正常呼吸音 气管呼吸音Tracheal breath sound 支气管呼吸音Bronchial breath sound 特点:ha音,强而高调,吸气相呼气相 听诊部位:Larynx, suprasternal fossa, around 6
18、th, 7th cervical vertebra, 1st, 2nd thoracic vertebra,支气管肺泡呼吸音Bronchovesicular breath sound: 特点:音调高,响亮,吸气相=呼气相 听诊部位:1st, 2nd intercostal space beside of sternum, the level of 3rd, 4th thoracic vertebra in interscaplar area, apex of lung,肺泡呼吸音Vesicular breath sound: 特点:叹气样或柔和的fu-fu声,音调较 低 吸气相呼气相 听诊部位
19、:大部分肺野,正常呼吸音 男性强于女性 儿童强于老年人 瘦者强于肥胖者 乳房下部,肩胛下腋窝下肺尖及肺下缘区域,2、异常呼吸音Abnormal breath sound 异常肺泡呼吸音Abnormal vesicular breath sound 异常支气管呼吸音Abnormal bronchial breath sound 异常支气管肺泡呼吸音Abnormal bronchovesicular breath sound,(1)异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失: 胸廓活动受限Limited movement of thoracic wall 呼吸肌疾病Respiratory muscle
20、weakness 支气管阻塞 Obstruction of airway 压迫性肺不张Compressed atelectasis Hydrothorax or pneumothorax 腹部疾病Abdominal diseases: ascites, large tumor 肺泡呼吸音增强: 机体需氧增加 缺氧兴奋呼吸中枢 血液PH ,刺激呼吸中枢 代偿性增强,呼气音延长:下气道阻塞或肺组织弹性减退,见于支气管哮喘、支气管炎、COPD等 断续性呼吸音:肺内局部炎症或支气管狭窄,见于TB、Pneumonia 粗糙性呼吸音:支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润,见于早期支气管炎或肺炎,(2)异常支气管呼
21、吸音 在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。 原因:肺组织实变 大野性肺炎实变期 肺内大空腔 空洞型肺结核 肺脓肿 压迫性肺不张 胸腔积液上方的区 域,(3)异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音。 常见原因:肺炎、TB、胸腔积液上方膨胀不全的区域,3、啰音(crackles),正常呼吸音以外的附加音,正常不存在 分类:湿罗音(moist crackles) 干啰音(wheezes),1、湿罗音 (1)形成机制:吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成水泡破裂,或由于小气道陷闭当吸气时突然张开重新充气所形成的爆裂音。 (2)特点:断续、短暂、吸气时或吸气终末明显,部位恒定、性
22、质不易变,咳嗽后可减轻或消失,湿罗音,(3)分类 按音响强度可分为 响亮性( 肺炎、空洞型肺结核、肺脓肿)和非响亮性 按呼吸道粗细分为大水泡音、中水泡音、小水泡音和捻发音,大水泡音:粗湿罗音,部位,多出现在吸气早期,见于支扩、TB、肺脓肿等或见于昏迷或频死患者(痰鸣音) 中水泡音:中水泡音,部位,多出现在吸气中期,见于支气管炎、支气管肺炎等 小水泡音:小水泡音,部位,多在吸气后期,见于细支气管炎、肺炎、肺淤血等。 Velcro啰音,见于肺间质纤维化 捻发音:吸气终末期,细,均匀一致,见于细支气管肺泡炎,肺淤血,肺炎早期或正常老年人,长期卧床的病人,湿罗音的部位与临床意义: 肺部局限性湿罗音:肺
23、炎、TB、支扩等 局部病变 双侧肺底湿罗音:心衰,支气管肺炎 双肺野满布湿罗音:急性肺水肿、重症肺炎,干啰音(rhonchi),形成机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入或呼出时发出湍流形成的声音。 特点:音调高,持续时间较长,吸气呼气均可闻及,以呼气相为主,性质易变,部位易换。大气道喘鸣。,干啰音(rhonchi),分类:按音调高低分为高调干啰音(哨笛音)和低调干啰音(鼾音) 干啰音的部位与临床意义: 双侧:支气管哮喘、心源性哮喘、慢枝 局部:支气管内膜结核,肿瘤,4、语音共振,机制与语音震颤相同。 检查方法 语音共振减弱:支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等 语音共振增强:肺实变,语音共振增强,根据听诊音的变化可分为: 支气管语音 胸语音 羊鸣音 耳语音,5、胸膜摩擦音,听诊方法 最佳听诊部位 可随体位变动而消失或出现,呼吸系统常见疾病的主要体征,一、大叶性肺炎 急性病容、颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难 充血期: 实变期: 消散期:,二、胸腔积液 患侧胸廓呼吸动度减弱或运动受限,肋间隙增宽,气管、心脏健侧移位,语音震颤和语音共振减弱或消失,叩诊浊音或实音,听诊呼吸音减弱或消失,有时可听到胸膜摩擦音。,三、气胸 患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸动度减弱,语音震颤和语音共振减弱或消失,气管、心脏健侧移位,叩诊鼓音,听诊患侧呼吸音减弱或消失。,
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