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1、血液灌流(Hemoperfusion,HP)是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中,通过吸附剂的吸附作用,清除外源性或内源性毒素;将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救,亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。,一、血液灌流发展史,1948年 1858年 1964年 1966年 1970年以后,Muirhead Reid Schreiner Yatzidis 张明瑞,离子交换树脂 离子交换树脂 未包裹活性炭 白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作HP 吸附剂及包裹技术有很大发展,吸附狗血中BUN 巴比妥中毒 尿毒症及药
2、物中毒,二、血液灌流吸附剂,(一)HP吸附剂要求,1.无毒无过敏反应 2.与血液接触不发生理化反应 3.有一定机械强度,不发生微粒脱落 4.有强大吸附作用 5.生物相容性好,(二)常用吸附剂,1.活性炭(Charcoals) 制备: 椰子壳 石油 木材 骨骼,高温蒸馏、炭化、酸洗及活化 活性炭,结构及性能:球状、柱状、纤维状 大表面积(1000m2/g)、多孔(大孔径500A0) 中孔(20 500A0)、小孔,20 A0 吸附谱: 肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、 药物及芳香族氨基酸,吸附原理: 非特异性吸附,对无极性、疏水分子吸附力强 包裹材料:白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维
3、素、明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落,包裹材料要求,1.膜厚0.055,强度高,不易破损 2.膜微孔0.54.5nm,溶质易通过 3.血液相容性好 4.易消毒,表1 常用包裹材料性能比较,2. 树脂:,高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体,(2)结构及性能 大孔径环球形共聚体,表面积500m2/g,吸附性稍逊于活性炭,生物相容性较活性炭好。 (3)吸附谱 极性树脂:极性大,带亲水基团物质 非极性树脂:脂溶性物质 (4)吸附原理 物理化学性吸附:电荷相斥、相吸; (5)包裹问题 树脂也需包裹,3. 免疫吸附剂,将特异性免疫活性物质加入吸附剂中,以吸附血液中特异致
4、病因子 吸附柱:由常用吸附剂做成 配体:是固定在吸附柱上的免疫吸附物 由HE演化而来,载体与配体,1载体:能固定配体的吸附材料 琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶 2 配体: 抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质,蛋白A,(三)免疫吸附原理,免疫吸附原理:免疫吸附 抗原抗体结合 补体Fc免疫复合物结合 静电结合 疏水结合,抗原固定型 抗体固定型 补体固定型 蛋白A固定型 静电结合型 疏水结合型,免疫吸附剂类型:,三、HP灌流器及灌流机,造型 : 圆柱形、腰鼓形、梭形等 活性炭:100300g 树脂:NK107 XAD-4 250350g,(一)HP灌流器,表 常用
5、HP灌流器,(二)血液灌流机,1专用血液灌流机:内有报警、加温系统,可按需设定温度等; 2亚太HP、HE两用机:有加温及报警系统;,3普通血透机 (1)HP时将V回路水浴于400C温水中; (2)与血透器串联使用:透析液加温,HP灌流器在HD透析器前;,四、HP操作技术,(一)血管通路,临时通道,要求血流量达200mlmin以上 1颈内静脉股静脉双腔留置导管; 2桡动脉贵要静脉穿刺;,(二)HP灌流器装置及冲洗(见图),1HP器V端垂直向上,A端向下放置于架上, 连接导管V端于HP器V端上(上口); 2将运血导管A端连接冲洗吊瓶,导管充满液体后再连接于HP器A端上(下口);,3开动血泵用NS冲
6、洗HP器,流量200-300 mlmin;总量5000ml; 4冲洗结束前的500ml NS中加入肝素20mg(4mgdl),循环冲洗20分钟,使HP器充满肝素盐水;,图1,(三)肝素化方法 用量较HD大,1首剂负荷量:0.81.6mg/kg; 2追加维持量:812mg/h,维持CT在2030分钟WBPTT 120秒,(四)HP开始阶段注意事项,1血流量从50ml/min开始,每5分钟增加5080 ml,1520分钟后可增加至200ml/min。流量与吸附关系(150200ml/min) 2初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应: (1)每35分钟测血压一次或心电、血压监护; (2)在HP
7、20分钟左右静脉注入地米10mg;,(五)结束HP措施,1结束HP前,将HP 灌流器调正方位使A端在上,V端向下; 2用NS250ml/空气回血; 3鱼精蛋白中和肝素,用量为肝素总量之2/31/2;,(六)总灌流时间,1HP一般23小时结束,3小时后需更换HP器; 2HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再次HP; 3总疗程以中毒/疾病情况而不同;,五HP前后检查及术中监护,(一)HP前后检查,1病人一般情况、中毒情况; 2术前后查血常规、CT/APTT,药物中毒者HP前及每半小时查药物血浓度; 3其它疾病:查HP前后有关指标以对比,如血氨、胆红素、甲状腺素等;,(二)术中监护,1观察生命体
8、征: 呼吸、心率、血压及神志, 观察效果; 2灌流情况:血流量、动静脉压力、有无凝血情况(CT/APTT); 3副反应情况:发冷、发抖、低血压、WRC/血小板下降,出血现象,胸闷、气急、碳粒脱落等;,六、HP之副反应,(一)低血压:中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等,大多出现于半小时内; (二)发冷、发抖及发热:生物相容性不良/致热原反应;,(三)对血小板、白血球及凝血因子影响,1血小板及白血球有不同程度下降。 2出血或凝血:凝血因子被吸附、破坏而消耗。,(四)碳粒脱落 冲洗/包裹不良 (五)空气栓塞 技术事故 (六)其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、 激素及药物吸附,七血液灌流的临
9、床应用,(一)药物或毒素中毒 1药物/毒物中毒时HP的指征: (1)血浆浓度已达致死浓度。 (2)有继续吸收,经内科治疗无效,病情加重。 (3)严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。 (4)原有肝/肾功能不全,对毒物排泄不利者。 (5)具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。 2HP对药物清除谱及清除效果,表 HP清除的药物或毒物,表 HP与HD对某些药物清除率比较,续表 HP与HD对某些药物清除率比较,表 血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率,药物名称 标准血液透析 活性炭 XAD-4树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 乙
10、酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0 地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8 paraquate 0.5 0.6 0.9 戊巴比妥 0.27 0.5 0.85 茶碱 0.5 0.7 0.75 tricyclics 0.35 0.35 0.8,3HD与HP选择:上表已涉及 原则: (1)HD与HP效果相似者选HD; (2)醇类锂及水杨酸中毒选HD(HDHP); (3)脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP; (4)有低温状态下选HD+HP;,4HP治疗药物中毒之评价
11、 (1)对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD; (2)HP仅能清除药物和毒物,不能清除药物已产生之效应; 有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂 (3)对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗;,HP治疗药物中毒之非适应症,1.毒物作用迅速/代谢清除率HP清除率 2.HP效果HD效果 3.药物产生酸中毒且能被HD清除 4.药物分布容积极大,或不可逆 5.药物无严重毒性,(二)HP对尿毒症之治疗,1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2h HP=610hHD; 2HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效;,3HP与HD应串联应用 (1)HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正
12、作用。 (2)串联使用可减少1/3透析时间,提高效果。 (3)对心包炎治疗 HD 1628天 1435次透析 HP+HD 620天 414次透析,(二)HP对尿毒症之治疗(续),(三)HP对肝性脑病治疗,1肝昏迷发病机理:血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高; 2HP能降低血氨、清除假神经递质,Na+-K+-ATP酶抑制物下降,使芳香族氨基酸下降; 肝昏迷患者有凝血障碍,HP时应注意。,一些报道令人鼓舞,但缺乏对照 Gelfand:度肝昏迷9例:4例存活,血氨23% 芳香族氨基酸29-44% Gazzard:-度肝昏迷31例:生存率39%,昏迷恢复率48% Agishi 急性肝衰13例:神智
13、恢复13例(72.2%), 存活4例(22.2%) 慢性肝衰2例:有效22例(95.5%),存活7例(30.4%),表HP治疗重症肝性脑病效果观察,表HP治疗重症肝性脑病效果观察(续),B/A ratio=branched chain-aromatic acid ratio BTG=beta-thromboglobulin,(四)HP与其它疾病,1HP与肿瘤化疗结合:区域灌流、减低全身毒性及副反应; 2感染性疾病:HP/免疫吸附内毒素、TNF、IL1及中分子物质; 3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗;,(五)免疫吸附临床应用,免疫吸附法适应症,吸附器种类,疾病名称,胆红素吸附器 活性炭吸附器 免疫吸附剂 LDL吸附器,重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化 肝性昏迷、药物中毒 SLE、重度RA、重症肌无力、格林巴利综合症、多发行硬化、多发行肌炎、DM、慢性炎性脱髓性多发性神经炎 家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症,图2 血浆吸附流程示意图,免疫吸附优缺点,优点,1.无血浆丢失,无需置换液 2.能迅速有效去除多种自身抗体 3.避免非选择性丢失血浆中固有成分,如凝血因子 4.减少过敏,减少感染,缺点及局限性,1.生物相容性较差 2.效果尚不很理想 3.配体部分离解入血可引起过敏反应/血清病或使原发病恶化,Thanks for listening!,
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