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1、第一节、解剖生理概要,一、位置及形态,1、外形:管状器官,远端为盲端,近端开 口于盲肠,呈蚯蚓状,长510cm, 直径0.50.7cm。 2、位置:位于右髂窝,回盲瓣下方2 3cm处。根部附于盲肠后内侧壁, 三条结肠带的会合点。,体表投影点: 麦氏点(McBurney 点):脐与右侧髂前上 棘连线中外1/3交界处。是选择手 术切口的标记点。 Morris点:脐与右侧髂前上棘连线中点。 Lenz点:左右侧髂前上棘连线右1/3处。 特殊位置:肝下,腹膜后,盆位,异位 (内脏反位),阑尾尖端指向类型: 回肠前位:指向左上 盆位:指向盆腔 盲肠后位:尖端向上,位于腹膜后。易误 诊,难切除。 盲肠下位:
2、指向右下 盲肠外侧位:指向盲肠外侧 回肠后位:指向回肠后方,二、系膜及血管: 阑尾系膜:短于阑尾本身,使之蜷曲。 阑尾动脉:为回结肠动脉的分支,是无侧支的终末动脉,易缺血导致阑尾坏死。 阑尾静脉:与动脉伴行,回流入门静脉。可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。,三、组织结构: 由粘膜、粘膜下层、平滑肌层、浆膜层构成。 粘膜、粘膜下层含有丰富的淋巴组织,是一个淋巴器官,参与淋巴细胞的产生和成熟。 1220岁达高峰,30岁后明显减少,60岁后消失。,第二节、急性阑尾炎,是外科常见病,是最多见的急腹症。 Fitz(1886)首先正确描述本病,并提出阑尾切除术是合理的治疗方法。,一、病因,1、阑尾管腔阻塞:最
3、常见的病因。 阑尾滤泡的增生最常见,占60 粪石,占30 其他:异物、食物残渣、蛔虫、肿瘤等 阑尾管腔细,开口狭小,系膜短使之蜷曲,都是阑尾管腔易于阻塞的原因。 阻塞后腔内压力上升,血运发生障碍,使炎症加剧。,2、细菌侵入: 致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。 阑尾管腔阻塞,细菌繁殖,分泌内外毒素,使粘膜产生溃疡,细菌进入肌层。阑尾壁间质压力升高,造成动脉缺血,最终造成梗阻和坏疽。,二、临床病理分型,1、急性单纯性阑尾炎:早期、轻型炎症。 局限于粘膜、粘膜下层,阑尾肿胀、 充血,表面附有纤维素性渗出物。 镜下:阑尾各层均有水肿和炎细胞 浸润,粘膜表面有小溃疡和出血点。 临床症状和体征
4、均较轻。 2、急性化脓性阑尾炎:急性蜂窝织性阑尾 炎。,阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,表面附有脓性(纤维素性)渗出物。阑尾周围的腹腔有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎。 镜下:粘膜的溃疡面加大并加深达肌层和浆膜层,各层有小脓肿形成,腔内有积脓。 临床症状和体征较重。,3、坏疽性及穿孔性阑尾炎:管壁坏死或部分坏死,呈暗紫色或黑色;腔内积脓,压力升高,阑尾壁发生血液循环障碍,导致穿孔发生。穿孔多发生于阑尾根部和近端。可引起急性弥漫性腹膜炎 4、阑尾周围脓肿:坏疽或穿孔发生过程缓慢,大网膜可下移包裹阑尾,形成炎性包块或阑尾周围脓肿。,炎症的转归: 炎症消退:转为慢性阑尾炎,易复发 炎症局限化:形成阑尾周围脓
5、肿或阑尾炎性包块。 炎症扩散:急性弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。,三、临床诊断,1、症状: (1)腹痛:转移性右下腹痛。始于上腹,逐渐移向脐周,68小时后局限于右下腹(7080)。时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。 部分病人开始即出现右下腹痛。 不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。 不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别。,(2)、胃肠道症状:厌食,恶心、呕吐,腹泻。盆位阑尾炎或化脓性阑尾炎可刺激直肠和膀胱,引起里急后重症状,尿急、尿频、尿痛(膀胱刺激征)。 (3)、全身症状:早期乏力。中毒症状,心率加快,发热。发生门静脉炎时可有寒战、高热、轻度黄疸。,2、体征,(1)、右下腹压痛
6、:最常见的重要体征。 压痛点常位于麦氏点。 可随阑尾位置的变异而改变,但压 痛点始终在一个固定位置。早期腹 痛尚未转移至右下腹,即可出现右 下腹固定压痛。 (2)、腹膜刺激征:反跳痛、腹肌紧张、 肠鸣音减弱或消失。,(3)、右下腹包块:阑尾周围脓肿或阑尾 包块形成。 (4)、其他体征: 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 经肛门直肠指检,3、实验室检查:白细胞计数和中性粒细胞比例增高,可发生核左移。尿检查一般无阳性发现。 4、影像学检查:腹部平片、B超、CT等,必须强调,这些特殊检查不是必需的,可选择应用以帮助诊断。,四、鉴别诊断,1、胃十二指肠溃疡穿孔 2、右侧输尿管结石 3、妇产科疾病
7、:异位妊娠、卵巢滤泡或黄 体囊肿破裂、急性输卵管炎和 急性盆腔炎 4、急性肠系膜淋巴结炎 5、其他:急性胃肠炎、胆道感染、右下肺 炎、回盲部肿瘤、肠套叠等,五、治疗,手术治疗:首选 手术方法:顺行切除(逆行切除) 特殊情况下阑尾切除术 手术禁忌症:阑尾包块、 有重要器官患有重大疾病无法 耐受手术者、 患者拒绝手术、 无手术技术或医疗设备,六、并发症及处理,1、急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿:引流,3月后手术 内、外瘘形成:可向腹腔内空腔脏器或腹 壁穿透,形成瘘管。 门静脉炎:感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉,导致门静脉炎,表现为肝肿大、剑突下压痛,轻度黄疸,寒战、高热等。可产生感染性休克和脓毒
8、症,继而形成肝脓肿。,2、阑尾切除术后并发症 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘,第三节、特殊类型阑尾炎,一、新生儿急性阑尾炎,呈漏斗状,不易发生管腔阻塞,临床少见。 不能提供病史,临床表现不典型,难于早期确诊。 管壁薄,穿孔率高,达80。死亡率高。 应早期手术治疗。,二、小儿急性阑尾炎,大网膜发育不全,保护作用不足。 不能清楚提供病史,病情发展快且重。 右下腹体征不明显,不典型,但局部有压痛和肌紧张。有时临床以其他症状为主诉(肠梗阻等)。 穿孔率、并发症、和死亡率也较高。 早期手术。,三、妊娠期急性阑尾炎,增大的子宫使阑尾上移,压痛部位发生变化。 腹壁抬高,使腹膜刺激征不明显。
9、大网膜下移受阻,难以包裹阑尾,使炎症不易局限,易在上腹部扩散。 症状、体征不典型,难以确诊;易穿孔,炎症易扩散,从而导致流产,威胁母子安全。 早期手术,注意保胎。,四、老年人急性阑尾炎,痛觉迟钝,腹肌薄弱,防御功能减退,主诉不强烈,体征不典型。 临床表现轻而病理改变重,体温和白细胞升高不明显,容易延误诊断和治疗。 多伴有动脉硬化,易导致阑尾缺血坏死,穿孔率高。 常伴有心血管、肾脏、呼吸系统、内分泌疾病,使病情更趋复杂严重。,共同特点: 症状、体征不典型 穿孔率高、并发症多 一旦明确诊断应早期手术,第四节、慢性阑尾炎,一、病因和病理,多由急性阑尾炎转变而来。 阑尾壁不同程度的纤维化和慢性炎细胞浸润,管壁增厚,管腔狭窄、不规则,甚至闭塞。阑尾腔内有粪石。 妨碍阑尾的排空,压迫阑尾壁内神经而产生疼痛症状。,二、临床表现和诊断,有典型急性阑尾炎发作病史,常有右下腹痛或有反复急性发作的病史。 右下腹局限性压痛,经常存在且位置固定。 X线钡剂灌肠透视(摄片)异常:阑尾不充盈或充盈不全,阑尾腔不规则,72小时后仍有钡剂残留。阑尾迂曲。 排除其他病变。,三、治疗,手术 病理检查以证实诊断 操作应细致。,谢谢,
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