19高旭光-脑卒中防治5-14.ppt
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1、,卒中是可预防的疾病,只要采取恰当的防治措施,卒中患者可以恢复,可有良好的生活质量,卒中是可以战胜的!,缺血性卒中的诊断,大动脉粥样硬化,心源性卒中,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,低灌注/ 栓子清除下降,载体动脉 堵塞穿支,动脉-动脉 栓塞,混合型,发病机制,危险因素,血栓形成,非常明确的危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 无症状性颈动脉疾病 心房纤颤 镰状细胞贫血,可能的危险因素 肥胖 寡动 空腹血糖异常 不良饮食营养 酗酒 高同型半胱氨酸血症 违禁药物滥用 高凝状态 激素替代治疗口服避孕药 炎症过程 呼吸睡眠暂停,脑血管病的首位危险因素即是高血压。 其他脑血管病的危险因素还
2、有心脏病、糖、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体活动、遗传和心理因素等。,脑血管病的预防(一级预防),脑血管病的危险因素早发现、早治疗,变更生活方式,降低体重 戒酒或限制摄入(喝大酒者) 规律的有氧运动 戒烟 富含水果、蔬菜和低脂的饮食,控制高血压 许多RCTs研究均表明: 高血压性缺血性卒中和出血性卒中的患者,控制血压可使卒中的相对风险减少 35% 45 ).,我国高血压患者的特点,发病率南低北高 高盐摄入,低钾(尿 K/Na 0.15 US 0.45) 盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大 高同性半胱氨酸血症 (H型高血压),一级预防,基石地位 ESO ,2008 高血压患者,降血
3、压治疗目标值是120/80mmHg 高血压前期(120139/8090mmHg)者,如伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性肾功能衰竭,应给以抗高血压药(I,A),二级预防,ESO ,2008 急性期过后应给以降血压治疗,包括血压正常者(I,A) 强调个体化,未推荐明确的达标值 对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者,不建议强化降压 我国,2010 参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况 降压目标一般应达到140/90 mmHg 或以下 理想应达到130/80 mmHg或以下(II,B),降血压药物的选择,推荐利尿药,利尿药+ACEI 个体化原则,考虑到患者的具体情况(肾功损害、心
4、脏病、糖尿病等) 改变不利生活方式,2型糖尿病与脑卒中,2DM显著增加卒中的风险 在卒中的各个疾病阶段(发病、致残、死亡),2DM是额外的风险负担 2DM使年轻人、女性的卒中风险增加 尽管使用抗血小板药,首发或复发卒中事件经常发生 胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素,卒中预防的关注点,平稳降血压,提倡长效降压药 血糖平稳,血糖大起大落都是卒中的危险因素 心源性卒中诊断并不容易 注意抗血栓药物的变异性,脑卒中的二级预防,CHADS2危险分层,下列情况,每个1分 心衰、高血压、75岁以上、糖尿病 既往有卒中或TIA史,加2分 低危:01分 中危:23分 例如:既往有卒中的76岁高血压患者(4分) 高危
5、:46分 Go AS. JAMA 2001;285:2370,缺血性卒中伴有房颤患者,华法林抗凝(INR2.03.0) 不能用华法林者,ASA单药治疗 不推荐氯吡格雷+ASA双联治疗 LMWH可作为短期停用华法林的衔接治疗,抗血小板治疗 (单一抗血小板药物 双重抗血小板药物),预防卒中的抗血小板治疗: 有效性比较* 药物 剂量 与安慰剂比较相对风险减少 (%) 阿司匹林 75 1,300 mg /d 25 氯吡格雷 75 mg /d 30 潘生丁加上 200 mg 2次/d 35 40 阿司匹林缓释片,抗血小板治疗的分层治疗,根据危险因素分层(Essen 评分) 根据发病机制和药物作用靶点 根
6、据药物基因学 个体化治疗,抗血小板药物仍存在明显的缺陷,出血风险增加 ASA及氯吡格雷均存在剂量依赖的出血风险,二者联用时其风险进一步增加 Angiolillo DJ. American Journal of Cardiology 2009; 103(Suppl): 27A-34A,抗血小板药物力度越大,出血风险越高,所有出血 ASA(325mg/d)(4.8%),氯吡格雷(2.9%),aggrenox(3.6%),ASA加氯吡格雷(10.1%) 单药治疗引起大出血 ASA (1%),氯吡格雷(0.85%),aggrenox(0.93%),ASA加氯吡格雷(1.7%),抗凝药(2.5%) Gu
7、idelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507,西洛他唑预防卒中研究2(CSPS2 )设计,多中心, 双盲, 随机, 前瞻性对比研究 278个研究机构, 2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患者 2003 年12月 2006年10月 西洛他唑100mg ,日2次. 阿司匹林 81mg /d (双盲双模拟) 治疗时间: 最少1 年, 最多5 年,(卒中)主要终点事件发生情况,Criteria of non-inferio
8、rity: Upper limit of 95%Cl *:P-value was lower than significance level 0.0471 for hazard ratio1.33 These results demonstrate non-inferiority of cilostazol to aspirin for secondary stroke prevention.,在缺血性卒中的二级预防中,西洛他唑 并不比阿司匹林逊色,出血性卒中明显减少 西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过速明显增多,抗血小板药物仍存在明显的缺陷,治疗失败 或 “药物抵抗” 足量的抗血小板药物,
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