2016.风湿免疫四病的诊治新进展-肖天波.ppt
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1、,痛风,1,3,风湿免疫疾病概述,风湿、类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,1/26/2019 4:14:07 PM,2,1/26/2019 4:14:07 PM,3,1/26/2019 4:14:07 PM,4,1/26/2019 4:14:07 PM,5,1/26/2019 4:14:07 PM,6,1/26/2019 4:14:07 PM,7,1/26/2019 4:14:07 PM,9,诊疗现状:,病人多 误诊误治多 专科医生少 研究进展快,风湿病的概念,1、风湿病是结缔组织病变及免疫功能 异常为主的一类疾病。 2、风湿病多属自身免疫病。,骨科,疼痛,血液,肾内,心内,风湿病,免疫学,皮肤,
2、内分泌,风湿病的相关学科,呼吸,风湿病的分类(1)(ACR, 1993),分 类 疾 病,. 弥漫性风湿病 SLE、RA、PSS、SS、PM、 DM、 MCTD、JRA、系统 性血管炎、弥漫性筋膜炎等 . 伴脊柱炎的关节炎 AS、RS、PSA等 . 骨关节炎 原发性、继发性 . 感染相关的风湿病 病毒性关节炎、反应性关节炎 V. 代谢及内分泌 痛风、假痛风、淀粉样变、 相关风湿病 Whipples 病,. 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 . 神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感 神经营养不良 . 骨及软骨性疾病 骨质疏松、骨软化、致密性 骨炎、缺血性骨坏死 . 关节外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附
3、着点炎、 肌腱炎、纤维织炎 . 其它有关节表现 复发性风湿病、绒毛结节性 的疾病 滑膜炎,风湿病的分类(2)(ACR, 1983),分 类 疾 病,患病率及患病人数,1/26/2019 4:14:07 PM,16,痛风GOUT,16,1/26/2019 4:14:07 PM,17,痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍导致高尿酸血症【男性416mol/L (7mg/dl),女性357mol/L(6mg/dl)】,使尿酸钠从超饱和的细胞外液结晶沉积至关节、滑膜或其他组织和器官引起的临床综合征,包括痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和痛风性肾病。 高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的临床
4、第四高,正在赶超糖尿病。,2015欧美发病率统计:美国为3.9%,法国为0.9%,英国在1.4%2.5%,德国为1.4%,新西兰在3.2%(欧洲祖先)至6.1%(毛利人祖先)。,1/26/2019 4:14:07 PM,18,发病率不断上升: 30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8,女性15.0,有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风 (台湾19911992) 国内痛风发病率直线上升,由1998年0.34%(上海) 2004年1.33%(南京) 保守统计我国约有高尿酸血症患者1.2亿,约占人口总数的9.0%,痛风患者约在1200万以上。,高尿酸血症的定义,高尿酸血症(H
5、yperuricimia,HUA):是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416mol/L (7.0mg/dl); 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,1/26/2019 4:14:07 PM,20,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,1/26/2019 4:14:07 PM,22,痛风的诊断依据,中老年男性和绝经后女
6、性 有家族史、有代谢综合征表现 典型的急性痛风性关节炎发作 血尿酸升高 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶 痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶 受累关节X线检查发现典型的表现,22,1977年ACR痛风诊断标准,一、关节液中有特征性尿酸盐结晶。 二、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶 三、具备以下12条中6条或6条以上者 1.急性关节炎发作多于1次; 2.炎症反应在1天内达高峰; 3.急性单关节炎发作; 4.患病关节可见皮肤呈暗红色; 5.第一跖趾关节疼痛或肿胀; 6.单侧关节炎发作,累及第一跖趾关节; 7.单侧关节炎发作,累及跗骨关节; 8.有可疑痛风结节 9.高尿酸
7、血症; 10.X线摄片检查显示不对称关节内肿胀; 11.X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿; 12.关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。 符合以上一、二、三中任何一个条件者即可诊断为痛风。,总分8分可诊断痛风。 敏感性92%、特异性89%,曲线下面积为0.95。 仅纳入临床表现,其敏感性85%、特异性78%,曲线下面积为0.89。,2015年ACR联合EULAR痛风分类标准,辅助检查,1/26/2019 4:14:07 PM,26,痛风石或滑液的偏振光检查,X线: 早期正常 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,关节超声: 双轨征,1/26/2019 4:14:0
8、7 PM,27,双能CT,1/26/2019 4:14:07 PM,28,痛风的治疗措施,一般治疗 急性痛风性关节炎的治疗 降尿酸治疗 痛风合并症的治疗,28,治疗流程,1/26/2019 4:14:07 PM,30,急性痛风性关节炎的治疗,三类药物:秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素,30,1/26/2019 4:14:07 PM,31,秋水仙碱(COLCHICINE),绝对不可取的用法:0.5mg/h或1mg/2h,1日总量4-8mg,持续2448小时,或在出现胃肠道症状前停止使用 推荐的用法:首日0.5mg每日2-3次;症状缓解后0.5mg,每日1-2次;疗程4-8周 EULAR关于痛风
9、治疗推荐意见:对于一些急性期痛风患者使用小剂量(0.5mg,每日3次)就有效,31,1/26/2019 4:14:07 PM,32,用秋水仙碱的目的: 主要目的是预防痛风的复发 与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用(不主张单独使用) 注意事项: 肝肾功能不全者应减量 痛风性肾病晚期患者不应选用,32,1/26/2019 4:14:07 PM,33,NSAIDS,急性痛风性关节炎的治疗推荐首选NSAID药 在美国很少将秋水仙碱作为控制急性痛风的首选药,而更多地首选NSAID控制急性痛性关节炎 选择NSAID的原则:止痛强、起效快、副作用少的NSAID,33,1/26/2019 4:14:07
10、 PM,34,常用的NSAIDs药物: 吲哚美辛(消炎痛片or栓):50mg bid “金标准” 依托考昔(安康信):120mg qd po 洛索洛芬(乐松):60mg tid po 双氯芬酸(诺福丁等):50mg bidtid po 美洛昔康(莫比可等):75mg bid po 布洛芬(芬必得)、司百得:0.30.6g bid po 塞来昔布(西乐葆):0.2g bid po NSAID的疗程:3-7天 如与秋水仙碱合用,症状完全控制后即停用 如单独使用,则症状控制后即减量,继续服用数天后停用,34,1/26/2019 4:14:07 PM,35,GC,疗效评价: 该类药的特点是起效快、缓解
11、率高,也可做为急性痛风的首选药物 对肾功能不全(痛风性肾病)的患者、冠心病患者或老年患者可能是最好的选择,35,1/26/2019 4:14:07 PM,36,用法: 泼尼松口服,起始剂量为1530mg/d,症状控制后即迅速减量,数天后停用(疗程3-7天) 关节内注射:地塞米松(2.5mg/次)或甲泼尼龙(单次):对缓解急性痛风关节炎十分有效 肌肉注射:得宝松针1ml(单次) 静脉滴注:地塞米松针5mg(单次) 因停药后容易出现痛风症状的“反跳”现象(单用GC),推荐同时口服秋水仙碱 0.51 mg/d,即可防止“反跳”,36,1/26/2019 4:14:07 PM,37,推荐的治疗方案,1
12、、NSAID(37天)+ 秋水仙碱(153060天) 2、糖皮质激素(37天)+ 秋水仙碱(153060天) 可选用的治疗方案 3、小复方:糖皮质激素 + NSAID + 秋水仙碱 pred 2-3#/d 半量 0.5-1#/d,3-7 d,37,特别提示: 抗生素治疗急性痛风性关节炎无依据,1/26/2019 4:14:07 PM,38,痛风合并消化道溃疡或出血患者 1、关节内注射:地塞米松针 2.5mg 2、肌注:得宝松针 1ml im st 3、肌注:ACTH 4、消炎痛栓(1/2#)塞肛 同时用胃粘膜保护剂(PPI) 痛风性肾病肾功能不全患者:糖皮质激素,38,1/26/2019 4:
13、14:07 PM,39,高尿酸血症的治疗,治疗目的: 使血尿酸维持在正常水平 治疗目标值:血尿酸 360 umol/L (6mg/dl) 治疗措施: 排尿酸药:苯溴马隆;丙磺舒苯;磺唑酮 抑制尿酸生成药:别嘌醇、奥昔嘌醇、Febuxostat、Topiroxostat 尿酸酶:拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶 中成药:痛风散、镇痛息风汤等 其他:碳酸氢钠、爱西特片、维生素C等,39,1/26/2019 4:14:07 PM,40,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类: 别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类:Febuxostat,Topiroxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药:
14、 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药:活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶:聚乙二醇尿酸酶(普瑞凯西),拉布立酶,1/26/2019 4:14:07 PM,41,1/26/2019 4:14:07 PM,42,排尿酸药,苯溴马隆: 作用机制:主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,增加尿酸的排泄 评价:疗效好,起效快,副作用少,价格便宜 用法:25-50mg/d qm po 需同时服碳酸氢钠片,并且多饮水保持尿量2000ml/d,42,1/26/2019 4:14:07 PM,43,适应症: 肾功能正常或GFR 30 ml/min 尿尿酸排出量 3.57 mmol /24hU
15、 (600mg) 已有尿酸结石形成者慎用,43,1/26/2019 4:14:07 PM,44,抑制尿酸生成药物,1、别嘌呤醇: 作用机制:抑制黄嘌呤氧化酶(E6) 适应症: 尿酸生成过多(尿尿酸排泄量3.57 mmol/24h) 不适合使用排尿酸药物者 用法:100mg口服,每日1-3次、待血尿酸达标后以最小剂量持续(建议用量不超过300mg/天),肾功能不全者减半 副作用较多:皮疹、肝肾损害、骨髓抑制等,44,别嘌呤醇引起的超敏反应,1.主要发生在最初使用 的几个月内。 2.包括: (1)重症多形红斑 (2)大疱性表皮坏死松解 (3)剥脱性皮炎等,最常 见的是剥脱性皮炎. (4)在中国的发
16、生率1% (5) 死亡率达20%25%,汉族HLA-B*5801突变阳性率为10.5%! 高危人群(汉人、泰国人、韩国人及CKD3 期以上者)在应用别嘌醇前应筛查HLA- B*5801。目前认为HLA- B*5801与别嘌醇导致严重过敏反应相关。,1/26/2019 4:14:07 PM,46,2、奥昔嘌醇(oxypurinol)(氧嘌呤醇) 奥昔嘌醇是别嘌呤醇的活性代谢物,适用于应用别嘌呤醇无效的患者 3、非布索坦(Febuxostat, FT), TOPIROXOSTAT 是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂 对不同程度肾功能不全患者安全、有效 评价:疗效优于别嘌醇、不良反应少 用法:80
17、mg/d,46,1/26/2019 4:14:07 PM,47,促进尿酸排泄药(如苯溴马隆)与抑制尿酸生成药(如别嘌醇)两类药合用指征 单用降尿酸药疗效不佳 血尿酸很高(535umol/L = 9mg/dl) 有大量痛风石 无症状性高尿酸血症的治疗 血尿酸值明显升高(535umol/L = 9mg/dl)(单用) 有痛风家族史,47,1/26/2019 4:14:07 PM,48,降尿酸药物的使用建议: 降尿酸治疗的时机:痛风性关节炎症状完全消失后开始降尿酸治疗,不要在急性发作期开始用降尿酸药 对于已在服用降尿酸药物治疗期间出现关节炎急性发作的患者,也不要停用降尿酸药 应从小剂量开始,缓慢加大
18、剂量,使血尿酸水平缓慢、平稳降至目标值(360umol/L),然后以最小有效剂量维持治疗 一般需终生服用降尿酸药,48,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括:高血压,糖耐量异常或糖尿病,高脂血症,代谢综合征,心血管疾病包括:冠心病,脑卒中,心力衰竭,肾功能异常,1/26/2019 4:14:07 PM,50,高尿酸血症合并症的治疗,高尿酸血症合并高血压: 氯沙坦(科素亚)可阻断尿酸在近曲小管的重吸收达40%,在控制血压的同时还可以降低血尿酸 禁用含有利尿剂的复合降压药如珍菊降压片等 高尿酸血症合并高甘油三酯血症 非诺贝特可以同时降低血脂和血尿酸,50,1/26/2019
19、4:14:07 PM,51,高尿酸血症合并糖尿病 胰岛素增敏剂吡格列酮(艾汀)、罗格列酮(文迪雅)PPAR激动剂有较强的抗炎作用(治疗关节炎)和降低血尿酸作用 痛风合并尿酸性肾结石: 友来特(枸橼酸氢钾钠颗粒剂):友来特碱化尿液可使90%的尿酸结石溶解,目前已成为治疗尿酸结石的“金标准” 痛风性肾病合并水肿需使用利尿剂: 螺内酯(安体舒通) 碳酸酐酶抑制剂:乙酰唑胺,51,1/26/2019 4:14:07 PM,52,痛风药物治疗开始和停用的时间,降尿酸药 秋水仙碱 NSAID or GC,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 周数,52,1/26/2019 4:14:07 PM,53,常
20、规药物治疗效果欠佳者 考虑生物制剂: 抗TNF: Etanercept 白细胞介素-1受体阻滞剂:anakinra,1/26/2019 4:14:07 PM,54,痛风石的治疗,手术:较大痛风石者或经皮溃破者手术剔除。术前使血尿酸保持在相对低的水平状态;我们提倡在静止期手术 关节镜:清除关节内沉积的尿酸盐结晶,54,1/26/2019 4:14:07 PM,55,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高 痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸, 80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少 最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗,目标:360 u
21、mol/L以下; 使用立加利仙时注意大量饮水,保持尿量2000ml及碱化尿液,使尿pH维持于6.5左右 降尿酸需要长期甚至终身使用 通过纠正高尿酸血症,逆转和治愈痛风 理想血尿酸值为300 umol/L以下,1/26/2019 4:14:07 PM,56,RA的诊治 RHEUMATOID ARTHRITIS,56,病因与发病机制至今不明 自身免疫性疾病 关节滑膜慢性炎症 滑膜增生和炎症细胞浸润 软骨与骨的破坏 心、肺、肾等多脏器、多系统损害 发病率男女之比为124,发病机制:环境因素,吸烟,吸烟是与A相关性最强的环境因素, 吸烟者患A 的风险是不吸烟者的24倍, 吸烟RA患者的血清RF呈阳性的
22、几率更高,多为IgA 型和IgM 型, 吸烟RA患者病情相对更加严重, 吸烟RA患者对于改变病情抗风湿药物的治疗应更积极,对TNF-抑制剂的反应较差。,Sugiyama D,Nishimura K,Tamaki K,et alImpact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studiesJAnn heum Dis,2010,69(1):70-81. Alsalahy MM,Nasser HS,Hashem MM,et al. Effe
23、ct of tobacco smoking on tissue protein citrullination and disease progression in patients with rheumatoid arthritis J .Saudi Pharmaceutical Journal,2010,18 ( 2 ):75-80.,感染,巨细胞病毒、弯曲杆菌以及牙龈卟啉单胞菌在内的肠道和口腔微生物与A 之间存在关联; 尤其是由牙龈卟啉单胞菌引起的牙周疾病,是发展为A的危险因素; EB病毒(争议)。,Symmons DP Epidemiology of rheumatoid arthrit
24、is: determinants of onset,persistence and outcomeJ Best Pract es Clin heumatol,2002,16( 5) : 707-722.,发病机制的遗传因素,影响到RA发生的易感基因超过了30个; 目前研究发现HLA-DRB1位点上含有与RA发生直接相关的基因。其中HLA-DRB1*04015、*0901等亚型在亚洲部分国家的RA 患者中显出较高易感性; 其他基因蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22(PTPN22)、肽酰基精氨酸脱亚胺酶4(PADI4)等均可能与RA 的发病有关。,遗传,其他因素:寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因
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- 2016. 风湿 免疫 诊治 进展 天波
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