工亡申请书.docx
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第 1 页 共 3 页 工亡申请书 范本 第 2 页 共 3 页 劳动仲裁申请书 申请人:毛*,女,汉族,19*年*月*日出生,住*县 *镇*村*自然村,身份证号:*. 被申请人:*市*建筑安装有限公司,住所地*市*区* 镇*村,联系电话: 法定代表人:张* 仲裁请求: 请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活 补助费、医疗费等各项费用总计:166704 元。 事实和理由: 申请人毛*系李某的妻子,李一、李二系李某的子女。李 某,男,汉族,19*年*月*日出生,2008 年*月*日因病医治 无效死亡。李某,自 19*年 8 月份开始直至死亡都在被申请人 第 3 页 共 3 页 单位工作,先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经 理等职,但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房 公积金。2007 年 1 月份,李羿在工作岗位上病发被送往医院治 疗,被确诊为癌症,2008 年 5 月 12 日因医治无效死亡。因被 申请人没有给李某办理社会保险,无法报销医疗费,申请人也 无法享受丧葬费、抚恤金等。 综上,被申请人严重违反劳动法等相关法律规定,没 有为李某办理社会保险,严重侵害了劳动者的合法利益。为维 护申请人的合法权益,特依据劳动仲裁调解法相关规定诉 之贵委,恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。 此致*市*区劳动仲裁委员会 申请人: 二 0*年 月 日
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