工伤 申请书范文.docx
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第 1 页 共 3 页 工伤 申请书范文 范本 第 2 页 共 3 页 工伤认定申请书 申请人:陈某鞯,男/女,汉族,生于 XXXX 年 X 月 XX 日, 住 XXXX. 被申请人:XXXXXXX 公司。 法定代表人:XXXX 委托代理人:有无都可 请求事项:依法认定申请人 XXXXX 的受伤为工伤。 事实及理由:XXX 公司于 XXX 年 XX 月 XX 日聘请申请人陈 XXXX 到该公司从事 XXXXX 工作。陈 XXX 于 XX 年 X 月 XX 日在 XXXXXX 工作过程中,因 XXXXX 导致陈 XXXXXXXXXXXXX,造成申 请人陈 XX 受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX. 由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据工伤保险 条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为 第 3 页 共 3 页 工伤。 此致 XXXXXX 劳动和社会保障局 申请人:XXX 二 OOX 年 XX 月 XX 日
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