工伤事故死亡赔偿协议书范本 .docx
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1、第 1 页 共 5 页 工伤事故死亡赔偿协议书 范本 范本 第 2 页 共 5 页 工伤事故死亡赔偿协议书范本 甲方:有限公司(用工企 业名称)法定代表人:委托代理人: 乙方:,系受害人 之(写明与受害人的关 系 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码: 甲方单位职工,因工作原因于 年月 日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效 死亡。于 年月 日生,供养亲属情况: 第 3 页 共 5 页 父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址 母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址 妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址 子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址 子女:姓名年龄出
2、生日期职业家庭住址 为妥善处理死亡的善后事宜,依据 中华人民共和国劳动法 、 工伤保险条例等有关法律法规, 现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下 协议: 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元; 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元; 三、甲方一次性赔偿死亡补助金元; 第 4 页 共 5 页 四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙 方元。 上述一、二、三、四项合计人民币 元; 四、付款方式和付款时间; 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由 此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。 六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 甲方:(盖印)委托代理人:乙方: 年月 日 第 5 页 共 5 页
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