[临床医学]1急性心肌梗死后--陈清启.ppt
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1、急性心肌梗死后 心电图远动试验的临床评 价及进展 青岛大学医学院附属医院 陈清启 陈 刚 引 言 运动平板试验是对冠心病进行临床评估最重要运动平板试验是对冠心病进行临床评估最重要 和最有价值的无创性诊断试验,运动方法一般用和最有价值的无创性诊断试验,运动方法一般用 BruceBruce方案。方案。BruceBruce方案为变速变斜率运动,目前,方案为变速变斜率运动,目前, 运动平板试验的临床应用已从单纯判定心肌缺血逐运动平板试验的临床应用已从单纯判定心肌缺血逐 渐发展到分析病情及评价疗效和预后等方面。对于渐发展到分析病情及评价疗效和预后等方面。对于 临床已确诊的冠心病病人,运动平板试验可以辅助
2、临床已确诊的冠心病病人,运动平板试验可以辅助 进行危险分层、筛选高危病人、确定冠状动脉的罪进行危险分层、筛选高危病人、确定冠状动脉的罪 犯血管,从而选择病人进行冠状动脉造影,根据造犯血管,从而选择病人进行冠状动脉造影,根据造 影结果选择经皮腔内冠状动脉成形术(影结果选择经皮腔内冠状动脉成形术(PTCAPTCA)或冠)或冠 状动脉旁路移植术(状动脉旁路移植术(CABGCABG)。)。 运动平板试验也广泛应用于心脏药物治疗或运动平板试验也广泛应用于心脏药物治疗或PTCAPTCA 、CABGCABG疗效的评价、预后的预测、心肌梗死病人出疗效的评价、预后的预测、心肌梗死病人出 院前心功能的评估和冠状动
3、脉病变程度的介入治疗决院前心功能的评估和冠状动脉病变程度的介入治疗决 策的确定、体育疗法运动处方的确定、运动员体力状策的确定、体育疗法运动处方的确定、运动员体力状 态鉴定及飞行员体检等。另外也可用于对窦房结功能态鉴定及飞行员体检等。另外也可用于对窦房结功能 的评价。运动平板试验作为心血管领域的一种无创性的评价。运动平板试验作为心血管领域的一种无创性 检查手段之一,尽管其评价指标所受的影响因素较多检查手段之一,尽管其评价指标所受的影响因素较多 ,应用范围有一定的局限性,但它仍是目前简易、安,应用范围有一定的局限性,但它仍是目前简易、安 全且比较可靠的检测方法,特别是结合药物负荷试验全且比较可靠的
4、检测方法,特别是结合药物负荷试验 (潘生丁、多巴酚丁胺等)或超声心动图、同位素心(潘生丁、多巴酚丁胺等)或超声心动图、同位素心 肌灌注显像技术,则能更大程度地提高运动平板试验肌灌注显像技术,则能更大程度地提高运动平板试验 评价的准确性和预测能力。评价的准确性和预测能力。 材料与方法 表1 病人一般资料 百分比百分比 % % 男男: 58: 58例例 (34(3469y) 69y) 平均年龄平均年龄:46.7y :46.7y 9696 女女: 2: 2例例 (63(6367y) 67y) 平均年龄平均年龄:65y 4:65y 4 吸烟史和或饮酒史:吸烟史和或饮酒史: 4747例例 7878 无烟
5、酒嗜好:无烟酒嗜好: 1313例例 2121 前间壁(前壁梗死)前间壁(前壁梗死) 2929例例 4848 下壁梗死(或伴右室梗死)下壁梗死(或伴右室梗死)2121例例 3535 下壁正后壁梗死下壁正后壁梗死 8 8例例 1313 高侧壁梗死高侧壁梗死 2 2例例 3 3 心功能分级(心功能分级(KillipKillip分级)分级) 级级 4242例例 7070 级级 1818例例 3030 百分比百分比 % % 高血压病高血压病 2626例例 4343 高脂血症高脂血症 1515例例 2525 糖尿病糖尿病 3 3例例 5 5 心房纤颤心房纤颤 2 2例例 3 3 运动平板试验进行时间:平均
6、运动平板试验进行时间:平均32d 32d (101053d53d) 有关生化指标(有关生化指标(mmolmmol)CH TG LDL-ch HDL-ch CH TG LDL-ch HDL-ch 4.810.89 2.301.63 2.790.83 1.040.22 4.810.89 2.301.63 2.790.83 1.040.22 运动平板试验距离冠状动脉造影的时间:运动平板试验距离冠状动脉造影的时间: 平均平均4d (14d (16d)6d) 急性心肌梗死诊断标准:急性心肌梗死诊断标准:1. 1. 典型的胸痛发作典型的胸痛发作 2.2.心电图改变符合心电图改变符合AMI AMI 3. 3
7、. 心肌酶心肌酶(CPK(CPKMB MB ) ) 及及 TnTTnT、TnITnI增高。增高。 运动平板试验运动平板试验: : 在急性心肌梗死后平均在急性心肌梗死后平均3232 天天(10(105353天天) )接受症状限制性运动平板试验,接受症状限制性运动平板试验, 采用的仪器为采用的仪器为 GE-MarquetteGE-Marquette公司的公司的CASE-8000CASE-8000 型活动平板仪,运动方法用型活动平板仪,运动方法用BruceBruce方案(见表方案(见表2 2 )。)。 表2 Bruce方案 级别级别 1 1 2 2 3 3 4 4 速率(速率(mphmph ) 1.
8、21.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.7 1.7 斜率斜率 0 0 3 3 6 6 6 6 时间(时间(minmin ) 3 3 3 3 3 3 3 3 METSMETS 2.12.1 2.32.3 3.03.0 3.33.3 注:注:METSMETS为机体的耗氧量单位,为机体的耗氧量单位,1MET=3.5ml1MET=3.5ml kgkg 1 1 /min/min, ,由平板的速度和坡度由平板的速度和坡度 算得算得 表3 运动试验的目标心率 年龄年龄( (岁岁) ) 20-2920-2930-3930-39 40-49 40-49 50-59 50-59 60-69 60-69 目标
9、心率目标心率 (bpm)(bpm) 170 170 160 160 150 150 140 140 130 130 一、病人准备一、病人准备 1.1.向病人详细说明检查目的、过程及安全性,向病人详细说明检查目的、过程及安全性, 同时告知病人不排除意外的发生,对于心肌同时告知病人不排除意外的发生,对于心肌 梗死后的病人或高危的冠心病患者需要签署梗死后的病人或高危的冠心病患者需要签署 知情同意书。知情同意书。 2.2.详细询问病史,注意体格检查及病人的详细询问病史,注意体格检查及病人的1212导导 联心电图,注意有无运动试验的禁忌症。联心电图,注意有无运动试验的禁忌症。 3.3.检查术前检查术前2
10、 2小时禁食,禁烟酒。小时禁食,禁烟酒。 4.4.原则上停用原则上停用受体阻滞剂及洋地黄类药物至受体阻滞剂及洋地黄类药物至 少少3-43-4个半衰期。个半衰期。 二、运动试验室的条件二、运动试验室的条件 注意运动试验室的室温和湿度,过高或过低注意运动试验室的室温和湿度,过高或过低 的室温和湿度都会影响病人的运动耐的室温和湿度都会影响病人的运动耐力力 。 三、皮肤准备三、皮肤准备 为了保证得到满意的心电图结果,皮为了保证得到满意的心电图结果,皮 肤准备非常重要。运动试验前,首先进肤准备非常重要。运动试验前,首先进 行皮肤处理,用酒精纱布摩擦电极置放行皮肤处理,用酒精纱布摩擦电极置放 部位以除去皮
11、肤角质层,应选择粘性较部位以除去皮肤角质层,应选择粘性较 高的电极片。电极宜安置在皮下组织少高的电极片。电极宜安置在皮下组织少 的部位,以使电极在运动试验中不易移的部位,以使电极在运动试验中不易移 动,导联线固定好,以免运动时出现偏动,导联线固定好,以免运动时出现偏 差。差。 四、试验过程四、试验过程 1.1.首先作静息心电图或过度呼吸后的心电首先作静息心电图或过度呼吸后的心电 图,以减少假阳性。运动试验中和运动图,以减少假阳性。运动试验中和运动 后,每后,每2-32-3分钟测量分钟测量1 1次血压。如果运动次血压。如果运动 中出现血压下降,则应随时测量血压。中出现血压下降,则应随时测量血压。
12、 2.2.运动过程中连续观察运动过程中连续观察1212导联心电图,每导联心电图,每 分钟记录分钟记录1 1次心电图。次心电图。 3.3.达到运动终点时即刻,立即记录心电图达到运动终点时即刻,立即记录心电图 和血压,以后每分钟记录和血压,以后每分钟记录1 1次心电图和血次心电图和血 压,直到心电图恢复运动前的标准压,直到心电图恢复运动前的标准 。 4.4. 本试验采用预期最大心率的本试验采用预期最大心率的90%90%作为目作为目 标心率,即亚极量运动试验。标心率,即亚极量运动试验。 五、监护导联系统 采用改良的采用改良的1212导联同步心电图监测,肢导联同步心电图监测,肢 体导联部位采用体导联部
13、位采用MasonMasonlikarlikar改进技术系改进技术系 统,该导联系统已被美国心脏病学会所承统,该导联系统已被美国心脏病学会所承 认。认。 六、运动试验的阳性判断标准: 1.1.STST段水平型或下斜型下移,段水平型或下斜型下移,J J点后点后80ms80ms处处 压低压低0.1mv,0.1mv,持续时间在持续时间在1 1分钟以上分钟以上 2.2.STST段呈弓背抬高段呈弓背抬高0.1mv0.1mv 3.3.运动过程中出现典型的心绞痛运动过程中出现典型的心绞痛 七、运动试验的终止指标: 1.1.病人要求病人要求 2.2.出现明显的症状:呼吸困难、面色苍白、口唇出现明显的症状:呼吸困
14、难、面色苍白、口唇 紫绀、头晕、疲劳不能坚持、胸痛及中枢神经紫绀、头晕、疲劳不能坚持、胸痛及中枢神经 系统症状系统症状 如:头痛、视物模糊、眩晕等。如:头痛、视物模糊、眩晕等。 3.3.出现恶性心律失常出现恶性心律失常 如:室性心动过速、心室如:室性心动过速、心室 颤动、颤动、RonTRonT现象、室上性心动过速、房颤、频现象、室上性心动过速、房颤、频 发多源室性早搏发多源室性早搏 4.4.最大心率最大心率120bpm 120bpm (应用(应用受体阻滞剂者受体阻滞剂者 110bpm110bpm) 5.运动时血压低于静息时血压 6.心率对于运动反应不良 7.ST段下降2mm 或抬高1mm 8.
15、运动引起室内阻滞 9.运动引起心脏停搏 本试验前,所有的病人均未停用药物。本试验前,所有的病人均未停用药物。 冠状动脉造影、左室造影和心脏超声检查:冠状动脉造影、左室造影和心脏超声检查: 所有病人的冠状动脉造影均采用所有病人的冠状动脉造影均采用JudkinsJudkins法法 ,多部位、多角度投照。同时进行左心室造,多部位、多角度投照。同时进行左心室造 影,测量左室射血分数(影,测量左室射血分数(LVEFLVEF),结果由电),结果由电 脑处理,数字显示。冠状动脉狭窄脑处理,数字显示。冠状动脉狭窄50%50%者者 视为轻度狭窄,视为轻度狭窄,70%70%者视为重度狭窄,以者视为重度狭窄,以 通
16、用直径法估测冠状动脉狭窄程度。所有病通用直径法估测冠状动脉狭窄程度。所有病 人均接受彩色多普勒心脏超声检查。人均接受彩色多普勒心脏超声检查。 统计方法:统计方法: 采用采用SPSSSPSS统计软件包,本试验采用的统统计软件包,本试验采用的统 计学方法包括:计学方法包括:t t检验、检验、x x 2 2 检验、精确概检验、精确概 率法检验,判断结果的显著性水平为率法检验,判断结果的显著性水平为P P 0.05 P0.05 ;单支病变与三支病变:;单支病变与三支病变:P 0.05 最大心率 t=0.01 P0.05 运动时间 t=1.68 P0.05 t=4.56 P0.1mV 723 0.05
17、METS6.0 317 0.2mV 213 60% LVEF60% t值 P值 34 23 METS 7.682.30 7.102.77 0.869 0.050.05 表7 代谢当量(METS)与左室射血分数(LVEF )的相关性 (XS) METS 7.0 METS7.0 t值 P值 27 30 LVEF % 66.712.8 62.6716.4 1.019 0.05 通过表通过表6 6与表与表7 7可以看出:左室射血分数与代谢当量之间无明确的相关性。可以看出:左室射血分数与代谢当量之间无明确的相关性。 图图1 1 运动试验的运动试验的STST段阳性改变导联分布频率段阳性改变导联分布频率 分
18、布频率较高的导联是: aVF V2 V3 V4 V5 V6 导联。 图2 60例急性心肌梗死病人运动试验中各种 心律失常的发生率 室性心律失常发生率:室性心律失常发生率:19196060:3131 房性心律失常发生率:房性心律失常发生率:2 26060: 3.3%3.3% 图3 心肌梗死部位与运动试验中心律失常的关系 表8 60例急性心肌梗死病人运动试验终止的原 因 终止原因 例数 百分比 达到目标心率 出现心绞痛 ST段改变(下移或抬高) 胸闷、气急 出现室性心律失常 达到目标心率ST段改变( 下移或抬高) 其他(病人疲劳不能坚持、 或要求放弃试验) 11 6 11 4 4 17 7 18
19、10 18 6 6 28 11 运动试验中ST段抬高与梗死部位及室壁瘤的相关性 : vv STST段抬高的段抬高的1212例病人中,前间壁或前壁心肌梗死例病人中,前间壁或前壁心肌梗死 者为者为1010例,下壁心肌梗死为例,下壁心肌梗死为2 2例。两者相比有统计例。两者相比有统计 学意义(学意义(P0.05; P=0.15P0.05; P=0.15)。)。 FullerFuller等报道:心肌梗死患者运动试验阳等报道:心肌梗死患者运动试验阳 性者,大多为多支病变,其诊断的敏感性为性者,大多为多支病变,其诊断的敏感性为5555 6767,特异性,特异性9090。 本研究发现本研究发现: 若以代谢当
20、量(若以代谢当量(METSMETS)、)、 运动持续时间、运动过程中达到的最大心率运动持续时间、运动过程中达到的最大心率3 3 个指标为标准分别进行比较,个指标为标准分别进行比较, 则单支和双支则单支和双支 冠脉病变之间无统计学意义(冠脉病变之间无统计学意义(P0.05P0.05),), 而而 单支和三支病变、双支和三支病变之间均有单支和三支病变、双支和三支病变之间均有 统计学意义(统计学意义(P0.2mv0.2mv或低代谢当量或低代谢当量, , 而要提高试验而要提高试验 的敏感性,最好采用的敏感性,最好采用 STST段下移结合低代谢当段下移结合低代谢当 量(量(METS6.0METS6.0)
21、。)。 目前,对急性心肌梗死后运动试验中目前,对急性心肌梗死后运动试验中STST 段压低诊断冠脉多支病变的敏感性及特异性段压低诊断冠脉多支病变的敏感性及特异性 ,各家报道不一。梗死部位、梗死后进行运,各家报道不一。梗死部位、梗死后进行运 动试验的时间和采用的方法不同,均可影响动试验的时间和采用的方法不同,均可影响 结果的判断。结果的判断。StarlingStarling报道报道STST段压低诊断多段压低诊断多 支病变的敏感性及特异性分别是:支病变的敏感性及特异性分别是:5454和和7575 以下指标提示冠脉多支病变存在:以下指标提示冠脉多支病变存在: vv 代谢当量代谢当量4.0 METS 4
22、.0 METS ; vv STST段明显下移段明显下移5 5个导联,持续时间个导联,持续时间6 6 minmin; vv STST段压低出现越早,尤其是运动后段压低出现越早,尤其是运动后3 3分钟分钟 出现者;出现者; vv 运动中收缩压下降运动中收缩压下降10mmHg10mmHg或低于静息或低于静息 时水平,或运动高峰收缩压不能达到时水平,或运动高峰收缩压不能达到 120mmHg120mmHg以上;以上; vv除除aVRaVR导联外,出现运动诱发的导联外,出现运动诱发的STST段抬高;段抬高; vv运动中出现心绞痛;运动中出现心绞痛; vv出现持续性或有症状的室性心动过速。出现持续性或有症状
23、的室性心动过速。 研究也显示研究也显示: : 冠状动脉病变部位与冠状动脉病变部位与STST段阳性段阳性 改变的导联之间有一定的对应关系,分布频率改变的导联之间有一定的对应关系,分布频率 较高的导联是:较高的导联是: aVF aVF V2 V2 V3 V3 V4 V4 V5 V5 V6V6导联,而导联,而aVRaVR导联的分布频率为导联的分布频率为0 0。但冠脉狭。但冠脉狭 窄引起的心肌缺血与心电图上相应导联的窄引起的心肌缺血与心电图上相应导联的STST段段 改变并不一定呈固定的对应关系。改变并不一定呈固定的对应关系。 运动试验诱发的运动试验诱发的STST段抬高与心肌梗死部位 段抬高与心肌梗死部
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