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1、第三章 常见症状及其评估 第一节 发热,一、定义 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断,发热(fever):体温调节中枢受致热原的作用,或体温调节中枢功能紊乱,使产热增多,散热减少,体温升高超过正常范围(3637),称为发热。,一、定义,正常体温,一般为36.3-37.2(舌下) 影响因素:昼夜 下午早晨 年龄 青年老年 性别 月经前,妊娠期高 环境 高温,运动,劳动 腋温低0.5 肛温高0.5,感染性 发热 50%-60% 非感染性发热,二、病因,病因,(1)无菌性坏死物质吸收 (2)抗原-抗体反应 (3)内分泌与代谢障碍 (4)皮肤散热减少 (5)体温调
2、节功能失常 (6)自主神经功能紊乱,各种病原体的感染:如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性、慢性、局限性或全身性的感染,均可引起发热。,四、临床表现,发热的分度(以口温为标准) 发热的临床过程及特点 热型及临床意义,1低热:37.3-38; 2中等度发热:38.139; 3高热:39.141; 4超高热:41。,1体温上升期(骤升型h、缓升型d) 2高热期 3体温下降期(骤降h、渐降d),常伴寒战 肺炎,疟疾多见,不伴寒战 伤寒,结核多见,1稽留热 2弛张热 3间歇热 4波状热 5回归热 6不规则热,临床常见于伤寒、大叶性肺炎等,体温明显升高达3940以上,24小时内体温波
3、动相差不超过1 ,临床常见于败血症、风湿热、重症结核及其他化脓性感染,是指24小时内体温波动相差超过2, 但最低点未达正常水平的体温曲线类型,临床常见于疟疾、肾盂肾炎等,体温骤然升达高峰,持续数小时,又迅速降至正常水平, 无热期可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现,临床常见于布鲁菌病,体温逐渐上升达39或以上,数天后又逐渐下降至正常水平, 持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。,临床常见于回归热、周期热等,是指高热持续数日后自行消退,但数日后又再出现的体温曲线类型,临床常见于肿瘤、结核病、风湿热、支气管肺炎等,发热的体温曲线无一定规律,1发热的程度、热期、热型及起病的缓急; 2发热对
4、人体功能及健康形态的影响,主要注 意有无食欲下降、体重减轻、脱水等营养与代谢形 态的改变;有无谵妄、幻觉、昏迷等; 3诊断治疗及护理经过,包括就诊情况,是否 用药,药物的种类、剂量及疗效等;是否采取降温 措施,注意观察反应。如应用解热药物及老年体弱 者在体温下降期,要注意24小时出入液体量的观 察,以免大量出汗虚脱。,五、护理评估要点,4.观察伴随症状 寒战-感染(肺炎,疟疾,败血症,输液反应) 昏迷,先昏迷见于脑出血,巴比妥类中毒,后昏迷见于中枢神经系统感染,六、相关护理诊断,1体温过高:与病原感染有关、体温调 节中枢功能障碍、与自主神经功能紊乱等因素有关 2体液不足:与发热后出汗过多和(或
5、)入 液量不足有关 3营养失调:低于机体需要量:与长期发热 代谢率增高及营养物质摄入不足有关 4口腔粘膜改变:与发热所致口腔粘膜干 燥有关 5潜在并发症:惊厥、意识障碍,小结:,发热是各种原因引起体温调节中枢功能紊 乱,致使产热过多,散热过少,体温升高超过正 常范围的情况。 发热的病因中多为感染性发热;发热过程分 为体温上升期,高热期、体温下降期;临床上常 见的热型有:稽留热、驰张热、间歇热、波状 热、回归热、不规则热六种。 护理评估中注意发热的热期、热度、热型及 起病缓急,发热对人体功能性健康形态的影响及 诊疗护理经过;相关护理诊断有体温过高、体液 不足及营养失调等。,休息,休息一会儿,第三
6、章 常见症状及其评估 第二节 咳嗽与咳痰,一、定义 二、病因 三、发生机制 四、临床表现 五、护理评估要点 六、相关护理诊断,咳嗽是一种保护性反射动作,呼吸道内的分泌物或进入呼吸道的异物可借咳嗽反射排除体外。 咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔的动作。 咳嗽与咳痰是呼吸系统疾病最常见症状之一。,一、定义,二、病因,1呼吸系统疾病; 2肺及胸膜的疾病; 3循环系统疾病; 4神经、精神因素。,当炎症、感染等病理情况下,粘膜或肺泡充血、水肿,毛细血管通透性增加腺体分泌增加,漏出物、渗出物与粘液、组织坏死物等形成,痰液,咳痰,咳嗽与咳痰的临床表现因病因不同而会 出现差异,掌握这些特点,有
7、助于诊断疾病。 在观察时请注意以下内容: 1咳嗽的性质; 2咳嗽的时间与节律; 3咳嗽的音色; 4痰的性状和量。,四、临床表现,1查询咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱 发因素; 2咳嗽的性质、咳嗽的时间与节律、音 色及其与体位、睡眠的关系等; 3痰的性状、痰量、颜色、气味,能否 有效咳出等; 4咳嗽的严重程度及对功能性健康形态 的影响程度; 5诊疗、护理经过。,五、护理评估要点,1清理呼吸道无效; 2活动无耐力; 3睡眠形态紊乱; 4潜在并发症 自发性气胸。,六、相关护理诊断,咳嗽是一种保护性反射动作,通过咳嗽反射可将呼吸道内的分泌物、痰液及进入呼吸道内的异物有效排出。 引起咳嗽、咳痰的病因常见的有呼吸系统疾病、胸膜疾病、心血管疾病及神经系统疾病。 由于病因不同其咳嗽的表现及咳痰的特点也不同。,小结:,评估咳嗽、咳痰时应注意: 1咳嗽、咳痰的相关疾病病史及诱因; 2咳嗽、咳痰的特点及其与体位的关系; 3是否有效咳嗽、咳痰; 4咳嗽的严重程度及其对人体功能性健康形态的影响。 相关的主要护理诊断有清理呼吸道无效和活动无耐力。,小结:,作业,请解释下列名词:发热、咳嗽性昏厥 常见的热型有哪几种?各有何特征?有何临床意义? 熟记:发热的相关护理诊断、咳嗽咳痰的相关护理诊断。 请说出痰液按性质分为哪几种?其临床意义有哪些?,谢谢大家,
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