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1、妊娠糖尿病的监测与管理,首都医科大学 北京妇产医院,妊娠合并糖尿病,包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠 (亦称为糖尿病合并妊娠),以及妊娠期糖尿病(GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。,糖尿病合并妊娠,1妊娠前已确诊为糖尿病。 2. 妊娠前从未进行过血糖检查,孕期有以下表 现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病,待产后进 行血糖检查进一步确诊。 (1)孕期出现多饮、多食、多尿,体重不升或 下降,甚至并发酮症酸中毒,伴血糖明显 升高,随机血糖在11.1mmol/L(200mg/dl) 以上者
2、。 (2) 妊娠20周之前,空腹血糖(FBG)升高达 7.0mmol/L(125mg/dl)以上。,正常妊娠糖代谢的特点,轻度空腹低血糖 餐后高血糖 餐后高胰岛素,妊娠妇女FBG较非孕妇女低10,原因如下:,孕妇除本身需要外,尚需血糖供给胎儿生长。胎儿肝酶系统活性不具有促进糖原异生作用,因此,不能利用脂肪和蛋白质,只有利用血糖作为能源。 妊娠期肾血流量及肾小球均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,致尿排糖增加。 空腹孕妇胰岛素清除糖的能力较强。,妊娠期妇女进食碳水化合物后,血糖峰值高于非孕期并延迟到达,恢复正常水平也较缓慢,胰岛素分泌也呈类似变化。提示:正常妊娠对胰岛素的敏感性低于非孕期
3、,这与妊娠期存在胰岛素拮抗因素有关。,妊娠期脂肪代谢,正常妊娠饥饿脂肪分解代谢血中游离脂肪酸产生酮体 这种现象与HPL具有较强促进脂肪分解及酮体形成有关。,GDM的病因和发病机制,胰岛素抵抗(IR)加重和胰岛细胞功能缺陷 妊娠存在IR的原因:胎盘分泌的激素,如PRL、孕酮、雌激素、胎盘生长激素等;同时妊娠期糖皮质激素也与IR有关。 GDM晚期的游离脂肪酸水平较正常妊娠 FFA抑制磷酸肌醇激酶3活性INS敏感性 GDM与炎症反应 血糖高血管流变学改变血管内皮机能障碍,促进炎症反应,炎症因子包括CRP、TNF、Leptin脂联素、抵抗素等。,GDM的诊断,GDM筛查,筛查对象 高危因素: 年龄、不
4、良孕产史、死胎或新生儿死亡史、 既往糖尿病(伴发口服避孕药或妊娠) 、 糖尿病家族史、妊娠间断地两次发现糖尿、 妊娠反复霉菌性阴道炎 本次BMI(体重Kg/身高2(米)25Kg/M2,不需筛查的低危人群: 年龄25岁 BMI正常(25Kg/M2) 一级亲属中无DM DM发生低的民族 筛查时机:2428周。 筛查方法:尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g糖负荷试验。,在无高血糖情况下,评估中等度或高度危险因素的妊娠糖尿病应遵循如下方法之一.,一步法:直接作OGTT试验,该法在高危人群中 成本收益较好. 二步法: 第一步:测口服50g葡萄糖(glucose challenge test,GCT)后1小
5、时血浆或血清葡萄糖浓度. 第二步:在上述值超过葡萄糖阈值后作OGTT试验以确诊.,初诊50g葡萄糖 1h血糖 140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl 24-28周 75gOGTT 空腹血糖 重复 2项异常 105mg/dl 105mg/dl 确诊GDM 确诊GDM,国外常用的OGTT诊断标准,血糖mg/dl(mmol/L) 葡萄糖(克) 空腹 1h 2h 3h NDDG 100 105(5.8) 190(10.6) 165(9.2) 145(8.1) ADA 100 95(5.3) 180(10.0) 155(8.6) 140(7.8) ADA 75 95(5.3) 18
6、0(10.0) 155(8.6) Fernando 100 100(5.6) 190(10.6) 165(9.2) 145(8.1) WHO 75 126(7.0) 200(11.1) 国内 75 100(5.6) 185(10.3) 155(8.6) 120(6.7),GIGT诊断标准,1. OGTT中1项上限值 2.OGTT中第2小时血糖120164mg/dl IGT:OGTT中1项上限值 IGT: OGTT中第2小时血糖120164mg/dl IGT:,GDM对孕妇的影响,1.流产、泌尿生殖系感染、早产(625%) 2.高血压 为非糖尿病的23倍 眼底、肾功、微循环 3.羊水过多、胎膜早
7、破 5.酮症酸中毒(DKA)、高渗性昏迷 6.手术产率高、产后出血、产褥感染高,对胎儿的影响,胎儿畸形率高,主要见于DM合并妊娠且受孕期血糖较高者 巨大儿,低体重儿 死胎死产率高 新生儿低血糖、高胆红素血症、低血钙、红细胞增多症和呼吸窘迫征,照片,GDM孕期监测,动态监测孕妇末稍微量血糖、必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降,尿糖不能准确反映孕妇血糖水平,孕期监测尿糖意义不大。 糖化血红蛋白:糖尿病合并妊娠者,每1-2个月测定一次;GDM确诊后检查,根据孕期血糖控制情况,决定是否复查。,糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂,
8、血脂异常者定期复查。GDM A2者,孕期应检查眼底。 糖尿病合并妊娠者以及GDMA2,孕32周起,每周1次NST,孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT,孕36周开始做NST,NST异常者进行B超检查,了解羊水指数,必要时做胎儿动脉血流测定。,B超检查:妊娠2022周常规B超检查,除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4-6周复查1次B超,监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。 羊膜腔穿刺:GDM确诊晚或血糖控制不满意以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时,行羊膜腔穿刺术,了解胎儿肺成熟情况,同时羊膜腔内注射地塞米松10mg,以促进胎儿肺成熟。,GDM孕妇的胎儿监测,一.胎儿畸
9、形监测 型DM妇女,子代畸形发生率510。孕前和孕早期(9周内)血糖高可导致胚胎细胞不能正常分化,多为神经系统和心血管系统的畸形,报道有骶尾退化症等,控制不利是导致畸形的主要因素。 应行HbA1c的测定,了解取血前数周至2-3个月的血糖水平。年龄30岁,早孕时HbA1C8.5%,先天畸形发生率达22.4%. B超:孕中期,尤应注意心脏结构。,二、胎儿生长发育的监测 胎儿高胰岛素血症可促进葡萄糖的利用,增加糖原合成,促进蛋白质和脂肪的合成,降低脂肪的分解,胎儿生长加速和过度呈柯兴氏外表。巨大儿发生率1550。 临床检查、宫高、腹围、体重等 B超监测 巨大儿预测: AC36 50% AC37 85
10、% AC38 100%,三、宫内缺氧监测 胎盘是通过无氧糖酵解利用糖的,高血糖胎盘酸性代谢产物胎儿酸中毒;母血高血糖HbA1C末梢血氧释放胎儿缺氧性酸中毒死亡 胎动 胎心监测 34周开始12次/周 36周后隔日一次 生物物理评分羊水量的变化 脐动脉血流 A/B比值 实验室胎盘功能检查 临产后加强监测,治疗,一、妊娠前咨询 糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查,包括血压、心电 图,眼底,肾功能,确定糖尿病的分级,决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕,若已妊娠,应尽早终止。糖尿病肾病者,如果24小时尿蛋白定量小于1g,肾功能正常者;或者增生性视网膜病变
11、已接受治疗者,可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者,妊娠前应将血糖调整到正常水平。在怀孕前使用口服降糖药者,应在孕前改用胰岛素控制血糖。,GDM的分级 Al级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl), 经饮食控制, 餐后2小时血糖6.7mmol/L(120mg/dl)。 A2级: FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者 经饮食控制, 餐后小时血糖6.7mmoL/L(120mg/dl), 需加用胰岛素。,二、妊娠期治疗原则,门诊确诊为GDM者,指导病人控制饮食,并收入院。GIGT者,可在门诊进行饮食控制,并监测FBG或餐后小时血糖,血糖仍异常者,收入院。,治疗,1、糖尿病知识教育 2、
12、饮食治疗 3、运动治疗 4、药物治疗 5、自我监测,一、知识教育,1、为什么怀孕后会得糖尿病 2、糖尿病对胎儿的影响 3、糖尿病对母亲的影响 4、糖尿病的治疗 5、糖尿病的近远期影响,二、饮食疗法 (医学营养治疗,MNT),饮食疗法的目标: 1.供应母儿足够的营养。 2.控制血糖水平。 3.预防饥饿性酮中毒。,饮食疗法的基本内容,热卡 2535千卡/kg/日,少量多餐的原则。 膳食配比: 碳水化合物 4050% 脂肪 2025% 蛋白 2530% 并补充纤维素、维生素和微量元素,孕期GDM血糖监测的理想目标,空腹血糖较难控制 早晨肾上腺皮质激素水平最高,胰岛素抵抗较强。,理想体重(80%-12
13、0%)妇女的膳食分配,美国糖尿病协会标准,血糖生成指数衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标,反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力,通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100,70为高血糖生成指数食物,55为低指数。,常见食物血糖生成指数,糖类:葡萄糖100 绵白糖83.8 方糖65.0 蜂蜜73.0 巧克力49.0 胶质软糖80.0 干枣103 谷类:馒头88.1 大米饭83.2 糙米饭70.0 大米粥69.4 小米粥61.5 玉米面粥50.9 烙饼79.6 油条74.9 豆类:所有豆类均40 豆腐31.9 绿豆27.2 扁豆38.0 蔬菜:极大部分15.0,水果类:樱桃22.0 李子24.0
14、 柚子25.0 桃子28.0 苹果、梨36.0 菠萝 香蕉 芒果 西瓜50 乳类:牛奶27.6 酸奶48.0 豆奶19.0 方便食品:白面包87.9 全麦粉面包69.0 含麦粒面包34.0,自制低血糖生成指数食物的要点,1、粗粮不要细作 2、简单为好 3、多吃膳食纤维 4、增加主食中蛋白质 5、急火煮、少加水 6、吃点醋、柠檬汁 7、高低搭配 大米饭+豆 白面+玉米面或黄米面,预防低血糖 备有高血糖生成指数食物 睡前加餐,三、运动,增加胰岛素敏感性 减少腹壁脂肪 降低游离脂肪酸水平 方法:餐后散步 孕妇体操 举哑铃 游泳,1.I型病人。 2.饮食疗法者一周内出现3次空腹血糖105mg/dl 或
15、/和餐后两小时血糖120mg/dl。 3.表现为空腹血糖高。 4.诊断孕周早,血糖水平高。 5.诊断晚,治疗晚。 胰岛素用量粗算方式: 多余糖(g)=(实测值-100)10kg0.6,四、胰岛素治疗 适应症,INS 种类 人工基因重组胰岛素,1.超短效胰岛素(诺和锐) :是人胰岛素类似物,为基因技术合成。 作用高峰30-45分钟,持续时间2-4小时。 诺和灵R (短效,正规) 皮下:30分起作用,2-3小时 达高峰,半衰期 4小时。 静脉:血中半衰期4-5分 小剂量滴注 6-8u/h 肌肉: 半衰期 4小时,诺和灵N (中效)又叫低精蛋白锌胰岛素 起效时间4-12小时,高峰4-8h,持续时间1
16、4-20小时; 只能皮下 长效胰岛素:又叫精蛋白锌胰岛素 起效时间14-20小时,持续时间24-36小时。 预混制剂(混合胰岛素): 30R,指含30%短效胰岛素70%中效胰岛素, 50R指含50%短效胰岛素50%。 早晚各一次,胰岛素应用的并发症,低血糖反应 胰岛素抗体 过敏反应,五、自我监测,血糖仪的使用 周期 理想指标 体重:一般推荐孕期体重增加应在912Kg, 孕中晚期孕妇每周应增加0.30.7Kg, 体重过重者则减少1/2。 药物使用:根据血糖水平及时调整INS用量。,终止妊娠的指征,酮症酸中毒、重度妊高症,特别是发生子痫者; 严重的肝肾功能损害; 恶性进展性增生性视网膜病变; 动脉
17、硬化性心脏病; FGR;严重感染;孕妇营养不良; 胎儿畸形和羊水过多。,分娩时机及方式,无合并症,血糖控制满意,胎儿大小合适,40周前不必急于引产。如39周前引产需确定胎肺成熟度。 GDM不是剖宫产的适应症,如糖尿病史10年以上,合并微血管病变,有其他产科情况,应选择剖宫产。,影响分娩时机的因素 孕妇 :血管疾患、 血糖控制、 宫颈成熟度、 既往产史 胎儿:估计体重、宫内窘迫,GDM孕妇临产后的血糖特点,分娩是一种消耗大量能量的运动,从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求,同时对葡萄糖的需求增加了,必须有足够的进食或补充葡萄糖,孕妇才不至于出现的低血糖和酮症。 临产后血糖波动大,胰岛素用量不易掌握
18、。 产程中体力消耗、进食、或同时伴有呕吐失水,若不INS/GS血糖; 产时疼痛、精神紧张血糖 产时孕妇血糖波动胎儿窘迫、胎儿酸中毒、 严重时胎死宫内。,引产,引产前一日 一般正常饮食,注射常量胰岛素。 引产当日 可以正常饮食,注射常量胰岛素; 可在生理盐水或乳酸钠葡萄糖中加缩宫素; 连续胎儿监护; 每12h监测孕妇血糖一次,使血糖维持在4.57mmol/l。,自然分娩,临产后仍糖尿病饮食,严格控制孕妇血糖水平。 产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素,根据产程中测定的血糖值,调整静脉输液速度。 产程中血糖监测方法 每24小时监测血糖一次,血糖7.8mmol/L时监测尿酮体。 产程中胰岛素的
19、应用。,小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴,剖宫产,手术前 手术前一天停止应用晚餐前长效。及手术当日长短效胰岛素。 手术日 手术日停止皮下注射胰岛素,术前68h不应进食或饮糖水。术前测血糖,根据血糖值给予5葡萄糖和胰岛素输注。一般 34g:1u,每34小时测血糖一次,使其维持在5.06.0mmol/L。 手术中 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴速。 手术后 补充葡萄糖,根据血糖水平调整胰岛素用量。,产后胰岛素应用,GDM A2级者, 产后复查FBG, FBG7.0mmol/L(125mg/dl),检查餐后血糖,根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/22/3,并结合产后血
20、糖水平调整胰岛素的用量。 GDM A2 或孕前糖尿病患者 产后输液可按每34g葡萄糖加入1 U胰岛素比例,输液过程中,动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。,新生儿处理,1新生儿生后易出现低血糖,出生后30分钟内进行末稍血糖测定。 2所生新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等。 3提早喂糖水、开奶,动态监测血糖变化以便及时发现低血糖,必要时10的葡萄糖缓慢静点。 4常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。 5密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生 6仔细检查新生儿:及时发现新生儿畸形。,GDM产后发生DM的高危因素,妊娠期异常高血糖,空腹血糖高。 肥胖。 GDM
21、诊断孕周早。 需要胰岛素治疗 A1 GDM A2 占15%左右,糖尿病妇女的孕前保健,孕前血糖水平及HbA1C水平与自然流产和胎儿畸形有关,计划妊娠十分重要。将血糖控制理想(FBG 80-110mg/dl,PPBG 2h 140-150mg/dl),AIC降至较正常水平上限低1%,先天畸形和流产率和非DM相同。 掌握SMBG和胰岛素的应用(孕前停用口服降糖药) 查体重点:BP 眼底 视网膜病变 心血管 神经系统 实验室重点:AIC 肾功 尿蛋白量 甲状腺功能,糖尿病酮症酸中毒 diabetic ketoacidosis,DKA,是指糖尿病患者在各种诱因的作用下,造成糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱和水
22、、电解质和酸碱失衡,最后表现为以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为病理生理特点的症候群。 酮症是指尿酮体阳性或血酮体升高,可以伴有酸中毒或不伴酸中毒。 诊断酸中毒一定要有动脉血气的血pH值小于7.30。 正常孕妇也容易出现酮症,糖尿病孕妇出现酮症的几率更高,时间短,但酮症发展为酸中毒需要酮体的堆积,高渗性利尿和脱水酸中毒的过程,一般需要几天的时间。 单纯酮症和DKA的严重程度和处理不同,需加以区分。 胰岛素不足可以引起高糖性酮症,饮食不足和胰岛素过量可以引起饥饿性酮症,二者需要加以区分。,酮症酸中毒发生的基础,妊娠期胰岛素抵抗激素葡萄糖利用脂肪分解作用 随着妊娠进展HPL(
23、促进脂解)血中游离FFA 糖尿病孕妇本身存在高血糖及胰岛素缺乏体内血糖利用脂肪分解DKA。 妊娠期DKA临床表现的特殊性是:血糖升高不显著即可发生DKA。,酮症酸中毒发生的原因,胰岛素不足 急性感染:常见呼吸道、泌尿系统和皮肤的急性感染。 外伤、手术、麻醉和各种严重的精神刺激,均可以导致交感神经系统兴奋性增强,儿茶酚胺和各种升糖激素的升高,脂肪动员和糖异生增强,最后出现DKA。,妊娠早期生理性低血糖、脂肪酸增加、孕吐饥饿性酮症。 妊娠中晚期胎盘分泌激素IR未及时诊断或诊断后未及时调整胰岛素用量胰岛素用量不足DKA 产程中应力刺激,体力消耗,不能规律进食,进食不足DKA 产褥期 分娩期可能存在的
24、代谢紊乱和酸中毒未及时纠正。胎盘娩出后,未及时调整INS用量。减量过快INS不足高血糖和DKA;减量过慢低血糖和饥饿性酮症。 GDM患者易发生产后出血和产褥感染,可诱发DKA。 药物肾上腺素能受体兴奋剂(舒喘灵,安宝等)和肾上腺皮质激素。 误诊,酮症酸中毒的诊断,临床表现 血糖 尿酮体(+),血酮体5mmol/l pH7.3,酮症酸中毒对胎儿的影响,母亲乳酸酸中毒胎儿缺氧,酸中毒 酮症酸中毒低血容量子宫胎盘血流量减少胎儿低血容量 高血糖刺激胎儿高胰岛素血症O2耗量增加 高血糖心肌营养障碍 远期结局:影响智力 胎儿成熟尽早结束分娩,胎儿宫内窘迫死胎(35%40%),酮症酸中毒的治疗,尿酮体阳性时
25、,应立即检查血糖,因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症,治疗原则如下:,小剂量胰岛素持续静脉点滴 如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/d1),INS以0.1U/(kg.h),大多为每小时68U的速度持续静脉点滴; 每12小时检查一次血糖及酮体;如血糖仍无改变,可增加胰岛素用量; 血糖低于13.9mmol/L?(250mg/dl)时,应用5的葡萄糖或糖盐,加入胰岛素持续静点,直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素,调整血糖。,严重的酮症酸中毒合并代酸,脱水甚至神经系统表现时,除胰岛素应用外,需要补液、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒。,补液:至关重要,原因如下 通过补液补充血容量,改善微
26、循环,改善细胞缺血缺氧状态,减少和终止毒性代谢废物的生成,加速组织间隙和细胞内的毒性代谢物质向血管内转移。 补液后尿量增加,加速各种毒性代谢废物的排出。 补液过程中补充能量物质葡萄糖和各种电解质,恢复水电解质和酸碱平衡。 对于胎儿,补液后胎儿内环境随母体内环境的改善和胎盘功能的恢复而逐渐改善。,补液注意事项 首先补充等张液体如0.9%氯化钠溶液和林格液,这样易于恢复血容量,同时能避免应用低张液体导致血容量急剧下降,细胞水肿加重,甚至发生脑水肿。 补液量和速度与非孕期不同,对于孕妇尤其伴有妊高征等心血管疾病者,输液量过大,速度过快,可能会导致肺水肿及左心功能衰竭。 建议根据孕妇的情况,在治疗开始
27、的2h应快速补充0.9%氯化钠溶液1000ml,然后减慢补液速度,一般250ml/h,血糖下降达11.2mmol/L以下时再减慢输液速度。补液期间可进食者,应鼓励饮适当减少输液量。,积极纠正电解质紊乱 补液和静点胰岛素治疗后,应注意监测血钾、及时补充钾。 严重的酮症患者,应检查血气,了解有无酮症酸中毒。 DKA治疗中不必常规补碱,一般严重酸中毒,pH7.1时才补充碳酸氢钠,而不用乳酸钠。,胎儿监护与胎儿窘迫的治疗 持续胎心监护直至代谢紊乱纠正,通过吸氧左侧卧位纠正孕妇代谢紊乱能够改善胎儿宫内缺氧状况。 由于DKA所致胎儿窘迫随酸中毒纠正常可恢复,所以,出现胎儿窘迫并不需要立即终止妊娠。 当酸中毒不能被及时纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持续存在时应尽早结束妊娠,以防胎死宫内。,为防止因提前终止妊娠胎儿肺不成熟,发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS),可在终止妊娠前行羊膜腔穿刺了解胎儿肺成熟的情况并注射地塞米松10mg促经胎儿肺成熟,但不主张全身应用,以防止DKA患者病情加重。 DKA纠正后,胎儿已成熟或孕周36周者,宜尽早结束分娩,宫颈成熟不佳者,可考虑剖宫产结束分娩。,
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