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1、小儿发热,邢燕,发热的定义和分度,体温正常范围(部位时间年龄) :腋下35.7 37 ;口腔舌下3637.3;肛温36.3 37.6 低热:37.1、37.4、37.738(腋下、口腔舌下、肛温温度) 中度发热:3839 高热: 3941 超高热:41 发热待查:体温37.5 ,反复持续2周以上,发热的病理生理,调定点学说-内外毒素、荚膜多糖、病毒体、抗原抗体复合物、炎症因子反应结果及破坏的组织等发热激活物-中性粒、嗜酸粒、单核吞噬细胞产生释放内生致热原-下丘脑合成释放PGE、Na + /Ca2+、cAMP 、NO等正调节介质及精氨酸加压素、黑素细胞刺激素、脂皮质蛋白-1等负调节介质-正负调节
2、介质共同作用决定调定点上移水平及发热幅度和时程-调定点上移-负调节介质限制体温过高 体温调节障碍、散热障碍、产热异常等-调定点未变,体温调节机构先天失常。-过热 生理性体温升高-剧烈运动、月经前、心理性应激。,发热的类型,稽留热:高热持续39数天或数周(伤寒、大叶性肺炎) 弛张热:高热在24小时内波动2(败血症、肺炎、JRA、感染性心内膜炎、风湿热、恶组) 双峰热:高热曲线24小时内形成双峰(黑热病、疟疾) 间歇热:体温突然上升达39数小时又迅速下降至正常,间隔1-3天发作。(疟疾、急性肾盂肾炎等局灶化脓性感染) 波状热:布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎等 回归热:高热和无热期各持续若干天(霍奇
3、金病、周期热鼠咬热) 双相热:第一次发热退热后又发热持续数天后退热(脊灰) 不规则发热:流感、支气管肺炎、败血症、渗出性胸膜炎、结核、恶性疟疾、风湿热,发热的病因与分类,感染 细菌感染(结核伤寒、猩红热、败血症、菌痢、化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎、局部脓肿、蜂窝组织炎) 病毒感染(水痘、麻疹、流腮、脊灰、病毒肝炎、狂犬病、流行性出血热、TORCH、EBV、肠道病毒等) 其他(螺旋体、立克次体、真菌、寄生虫、疟疾),发热的病因与分类,非感染 结缔组织病(川崎病、风湿热、类风湿全身型、SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎) 无菌性坏死组织吸收(急性溶血、白血病、淋巴瘤、恶组、急性胰腺炎、脏器出血、栓塞、
4、烧伤、严重创伤、大手术术后) 生物制品(血液制品、疫苗、药物热) 肌肉运动过强(剧烈运动、癫痫大发作、恶性高热) 内分泌疾病(甲亢) 散热障碍(脱水热、皮肤病、心衰、汗腺缺乏、外胚叶发育不良、中暑等中枢性发热) 周期性发热 伪装热,小于3岁:感染性疾病(52%),先天性疾病(15%),恶性肿瘤(9%) 3-7岁:感染性疾病(60%),结缔组织病(15%),恶性肿瘤(6%) 大于7岁:感染性疾病(67%),结缔组织病(15%),恶性肿瘤(3.3%),小儿发热的诊断,急缓、诱因、热度、热型、持续时间 伴随症状(头痛、咳嗽、腹泻、腹痛、尿痛、贫血、黄疸、肝脾肿大、皮疹、关节痛及消瘦等) 病史(传染病
5、、动物接触、手术外伤用药史),小儿发热的诊断,体征(营养、意识、皮疹、淋巴结、五官、心肺、腹痛包块、肝脾、肾区叩痛、脑膜刺激征),小儿发热的鉴别诊断,是否真性发热及发热特点和伴随症状体征 病史(起病年龄、急缓、治疗反应、接触史、有关既往史),小儿发热的鉴别诊断,实验室:(急诊或病房值班接诊时检查) 血常规-WBC、N核左移:严重细菌感染; 嗜酸细胞:寄生虫和过敏性及真菌感染; 异型淋巴、单核淋巴细胞:EB病毒感染; 贫血及幼稚原始细胞:白血病。 尿常规-尿蛋白阳性:热性蛋白尿和肾炎; 尿脓细胞白细胞管型:泌感。 大便常规-虫卵:寄生虫病; 脓血细胞:感染性腹泻; 便潜血阳性:消化道出血。 电解
6、质肝肾功血糖 涂片镜检;血尿便痰咽拭子培养; 抗体-ASO/CRP/肥达/MP抗体/HP抗体/病毒抗体;PCR ESR、PPD;自身抗体;免疫功能;内分泌(T,尿儿茶酚胺) 近一半可确诊。 影像学; 十二指肠引流; 骨髓、胸水、脑脊液、活组织检查。 诊断性治疗:结核(至少三周);STILL。病理解剖。 FUO10%病因未明,其中13-22.5%病死。,急诊发热伴随症状,畏寒、寒战、出汗、盗汗 食欲减退 全身不适、疲乏 头痛、肌肉疼痛、肌肉痉挛 易怒、意识状态改变,急诊发热体格检查要点,生命体征:体温(最好肛温)、呼吸、脉搏、血压; 意识精神反应; 皮肤四肢:皮温、出汗、肌肉震颤、瘀点瘀斑、淋巴
7、结; 头颅五官:外伤、瞳孔 颈部:甲状腺、脑膜刺激征 肺部:呼吸音、啰音、胸膜摩擦音 心脏:心率、奔马律、心脏杂音 腹部:腹肌、腹胀、压痛、肠鸣音、肛门指检 脑征,急诊发热病史问诊要点,热型、伴随症状 发热时周围环境温度及湿度 服药史(引起发热的药物:青霉素等内酰胺类抗生素、磺胺、抗结核、抗肿瘤药;卡马西平、苯妥英钠;硝苯地平、甲基多巴、肼屈嗪等降压药;非甾体抗炎药;可卡因、安非他明中枢兴奋剂、麻醉肌松药物家族恶性高热史。) 系统疾病史,急诊或首诊医师病因分析重点,尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患: 1、非感染性急症:脑血管意外、头部创伤、肿瘤突然肿大出血等外科性疾病。 2、传染病 3
8、、急性感染性疾病(败血症、脑膜炎、脑炎等): (1)急性起病,伴或不伴寒战 (2)全身不适,伴肌痛、关节痛 (3)感染器官系统表现:如咳嗽、咳痰、腹泻、尿频、头痛 (4)急性淋巴结或脾脏肿大 (5)血象:WBC10000/mm3或4000/mm3,急诊或首诊医师病因分析重点,4、药物热: (1)任何药物均可产生药物热 (2)发热开始于药物治疗7-10天 (3)停药后24-72小时缓解 (4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多 (5)常见药物:青霉素等内酰胺类抗生素、磺胺、抗结核、抗肿瘤药;卡马西平、苯妥英钠;硝苯地平、甲基多巴、肼屈嗪等降压药;非甾体抗炎药;可卡因、安非他明中枢兴奋剂。,急诊或首诊
9、医师病因分析重点,5、环境相关发热性疾病: (1)过度暴露于湿热环境中 (2)高热, 39或40 (3)血容量耗竭、脱水 (4)中枢神经系统紊乱,如头痛、头昏、兴奋;意识障碍、抽搐 (5)胃肠道功能紊乱:如恶心、呕吐、腹泻 (6)肝肾、心肺功能障碍,急诊或首诊医师病因分析重点,6、体温假性升高:医源性;人为造成发热假象; 7、生理性体温波动:剧烈运动、饮食、情绪激动、突然进入高温环境。 8、不明原因发热(FUO):发热2周以上或院外检查1周仍未明确诊断。常见于感染、肿瘤、结缔组织病、免疫缺陷等。,周期性发热,复发性和周期性发热 发热持续时间大多相同:2-8天,2-4周,比一般FUO发热时间短
10、多系统炎症(滑膜、浆膜炎及/或眼、皮肤等炎症表现 自限性 急性期反应物显著升高,但始终找不到感染性病原及自身免疫疾病的特征 无症状间歇期患儿完全正常,周期性发热 除外急性感染 (一)缺乏无热间歇期:慢性婴儿皮肤神经关节综合征(CINCA): 新生儿期即出现足月小样儿、荨麻疹样皮疹、一昼夜可变形,发热、黄疸、视网膜炎、鞍鼻突额;慢性无菌脑膜炎、截瘫、智力低、抽搐、耳聋失明;关节痛、大关节毁损。CIAS-1(寒冷诱导自身免疫综合征-1)基因外显子-3突变。激素缓解疼痛,但对慢性炎症无效,靠理疗。 (二)不固定无热间歇期(无热4-8周,发热数天到数周) 1、高IgD综合征:发热3-7天,婴儿期颈部淋
11、巴结大、腹部症状、溃疡、 IgD、 IgA高。甲羟戊酸酶(MVK)活性及基因分析。 2、良性阵发性腹膜炎、胸膜炎、滑膜炎。 3、家族性寒冷性荨麻疹:寒冷诱导性荨麻疹、感觉性耳聋、腹痛、淀粉样变性、CIAS-1基因分析。 4、TNF受体相关周期发热(TRAPS):发热大于7天,眼眶周水肿、痛性皮疹、结合膜炎、胸腹痛、肝肾淀粉样变。TNF受体基因分析。 (三)每天发热大于7天,玫瑰色斑疹-JRA (四)固定性无热间歇期:每21天出现5-6天发热及中性粒细胞减少,伴口腔炎、咽炎、皮肤感染、淋巴结肿胀,很少淀粉样变性。弹性蛋白酶-1突变。,小儿发热的处理原则,3个月-5岁、体温大于38-39度、昏迷、
12、谵妄、有抽搐危险、心肺疾病及功能不全 对症治疗:对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林-抑制前列腺素合成酶,减少中枢前列腺素的合成,使发热患儿体温调节中枢被提高的调定点下调,交感神经紧张活性降低,皮肤血管扩张,增加散热而使发热体温降至与下调的调定点相适应的较正常水平。但降不到正常以下。同时皮肤温度感受器刺激发汗中枢,汗腺分泌增加,引起大量出汗,严重脱水休克。,小儿发热的处理原则,对乙酰氨基酚:扑热息痛,口服30-60分钟血中浓度达高峰,剂量10-15mg/kg,4-6小时重复用,每日不超过5次,疗程小于5天,幼儿最大剂量一次不超过250mg。 长期大量使用或肝肾功能不全者血小板减少、黄疸、尿少、氮质血
13、症。 过量使用恶心呕吐厌食、胃痉挛痛、腹泻;多汗;严重者2-3天出现肝性脑病、昏迷;肾小管坏死;DIC、电解质紊乱、循环衰竭。,小儿发热的处理原则,布洛芬:服药后1-2小时达峰浓度,5-10mg/kg,6-8小时一次,每天不超过4次。 副作用最轻的非甾体消炎药。恶心、呕吐、腹泻、便秘、上腹痛;丘疹样红斑、麻疹样皮炎;尿储留水肿,心功肾功不全者慎用。,小儿发热的处理原则,阿司匹林:退热作用与对乙酰氨基酚相似,副作用较上两者大得多,WHO不推荐作为常规解热药,尤其是2个月-3岁呼吸道感染患儿应用弊大于利,仅限于儿童风湿病和川崎病应用。 服药后血药浓度30分钟明显上升,2小时达高峰,5-10mg/k
14、g,发热时用一次,3-4次/天。 用量较大即可消化道出血;流感水痘患儿出现Reye氏综合征;哮喘、皮疹。 赖氨匹林、精氨匹林:作用比阿司匹林强,见效快,血药浓度高,10-25mg/kg,轻微胃肠道反应。,小儿发热的处理原则,萘普生:退热作用较阿司匹林强22倍,口服2-4小时血药浓度达高峰,半衰期达13-14小时,尤其适用与贫血、胃肠病及其他原因对阿司匹林、布洛芬等不耐受的患儿。5-10mg/kg,每日2次。学龄儿童每日单次最大剂量不超过100mg,多次应用亦可导致消化道出血、溃疡。,小儿发热的处理原则,氨基比林:安乃近(氨基比林和亚硫酸钠合成物)粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再障,过敏性休克,
15、死亡。安乃近滴鼻还有用。,小儿发热的处理原则,新生儿:体温调节功能不全,尽量不用药物退热,3个月婴儿发热慎用退热药,在物理降温无效情况下,选用外用栓剂减小副作用,或对乙酰氨基酚或布洛芬制剂,按需服用,不超过3天。 过敏者禁用,饭后服用,服时应饮水或补充电解质,以利排汗降温,防止虚脱。注意不同给药途径和不同制剂的解热镇痛药的总剂量,防止超量引起中毒。肝肾功能不全、血小板减少、出血倾向的患儿应慎用或禁用。哮喘、血管性水肿、过敏体质的慎用。,小儿发热的处理原则,激素:体温大幅度下降,引起大量出汗,不及时补充体液,造成虚脱、水电解质紊乱、脱水热。 经常使用激素抑制机体免疫系统,降低机体抵抗力,诱发加重
16、感染,使病程延长。 激素依赖:每次高热用其他降温处理效果均不佳,不得不再用激素抗炎降温。 病因不明前使用激素,掩盖病情,延误诊治。,小儿发热的处理原则,物理降温:低温通风环境,解开衣服,冰袋、冷敷、冰水浴、冰水输液洗胃 亚冬眠疗法:中枢疾病高热-冬眠疗法氯丙嗪,异丙嗪,杜冷丁-亚冬眠疗法,去掉杜冷丁 支持治疗 诊断性治疗 中药,住院指征,生命体征不稳定 不明原因发热 热休克 怀疑药物热 发热基础病需住院者,病例 1,患儿,女,10岁。 现病史:间断发热1年7个月,38-40.3度,热型不规律,伴畏寒寒战,下午多见,一般退热药体温降至正常,复升。初双膝有皮疹,无痛痒,余不详。先后阿齐霉素/青霉素
17、/头孢效差,体温峰值38-39度。加强的松1-6片及奈普生2片BID半年,仍反复发热,一月热2-3次,一次热7-8天,性质同前。中药治疗至今,发热同前。半年前出现颈椎疼痛,腰疼。 既往史:2005年曾接触过结核患者数天。家族无相关疾病史。 查体:发热时精神稍差,热退后精神可,反应佳,双颈,颌下2-3个黄豆大浅表淋巴结。口唇红润,咽轻度充血,扁桃体不肿大。颈无抵抗,双肺、心、腹(-),肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形,颈椎疼痛,活动无受限,局部无红肿。右手小指远端指间关节肿胀,无红痛热,神经系统检查无异常。 辅查:2001-8-10 血常规:WBC:32.6109/L,GR:83.1%,LY:15%
18、,RBC:5.081012/L,HB:134g/L,PLT:357109/L,病例 2,男孩,3岁 现病史: 6个月腹胀伴间断腹泻,近3个月面色苍白、低热、反复鼻衄。起病至今体重减轻3.5kg。 家族史:祖父死于肝硬化,父亲、叔叔患肺结核病 查体:T 37.8C,P 130/分,R 35/分,BW 9Kg 全身扪及浅表淋巴结黄豆至花生大小,可移动。心肺(-),腹胀,肝肋下5cm,剑下6cm,质中,脾肋下10.5cm。,病例 2,实验室检查:WBC 6.2,Hb 51,Plt 14; ESR 115;肝功、BM、AFP、胸片、PPD(-); CT:肝肿大,巨脾,肠系膜根部见肿大淋巴结 父亲胸片:
19、结核病灶; PPD强阳性。 试验性抗痨治疗:3天后T正常,3个月后无肝脾肿大,ESR降为30。 最后诊断: 肝结核,病例 3,女婴,1岁8月 现病史: 间断发热4个月,体温38-39C,伴肝脾进行性增大,贫血渐加重,在院外已输血4次。 个人史:生活于黑热病区 家族史:胞兄1岁死于同样症状“发热、肝脾大” 查体:T 38.6C,P 120/分,R 35/分,BW 10Kg 营养差,贫血貌,全身扪及浅表淋巴结黄豆至花生大小,可移动。肺(-),心脏 IISM ,腹部膨隆,肝肋下7cm,剑下4cm,脾肿大,I线 11cm, II线12cm, III线 -2.8cm,四肢不肿。,病例 3,辅助检查: 血
20、RT:WBC 2.7,Hb 4.3,Plt 28; ESR:45 骨髓:可见网状细胞及吞噬红细胞,未见杜利小体 尿便RT、生化全项、血蛋白电泳:(-) 诊治经过:予支持、抗感染、输血、激素等治疗一度好转,肝脾回缩,后再次加重,试验性锑剂治疗无效,死于呼吸循环衰竭。 尸检病理:噬血细胞性淋巴组织细胞增生症,病例 4,男孩,5岁 现病史:2个月来发热( 38.5C左右) 伴双腿痛,当地查体发现颈部数枚小淋巴结和肝脾肿大, 血WBC 3.7,N 32.4%,L 60.6%,Hb122,Plt 234,抗生素治疗无效。 个人史、家族史:无殊 查体:T 38.2C,面色轻度苍白,皮肤未见出血点及皮疹,颈
21、侧和腹股沟可及数枚0.5cm大小淋巴结,活动无触痛。心肺(-),腹软,肝肋下3cm,剑下3cm,质软,脾肋下未及。下肢及关节(-)。 初步诊断:发热、淋巴结及肝脾大待查,病例 4,辅助检查: 血RT:WBC 9.8,N 25.4%,L 74.6%,Hb102,Plt 39 血涂片:可见幼稚淋巴细胞20% 骨髓:ALL-L2 腹部B超:(-) 诊断:急性淋巴细胞性白血病,病例 5,男孩,2.5岁 病史:生后8天全身红色充血性斑丘疹,6个月起间断弛张热,发热时皮疹加重。15个月时左膝疼痛不肿。19个月起上述症状加重且左膝肿胀、活动受限。当地查全身淋巴结肿大,肝脾大,感染性骨髓像,ESR 32,AN
22、A 1:80,RF(-),激素治疗有显效,但激素不能减量。 个人史、家族史:无殊 查体:发育营养差,全身大小不等红色充血性斑丘疹,心前III BSM,肝肋下5cm,剑下5cm,质软无压痛,脾肋下及边。关节(-),余(-)。,病例 5,辅助检查: 血RT:WBC 24.4,N79.8%,Hb 113,Plt 380 ESR:38 全生化、Ig、ANA、RF、ENA、HLA-B27、尿便RT均(-) 腹部B超:肝大 X像:双膝关节囊稍肿,骨质未见异常。蝶鞍(-) 最后诊断:JRA(全身型),病例 6,女孩,4个月 主诉:反复发热感染4个月( 15天:肛周感染; 2、3、4月各一次肺炎),加重伴肝脾
23、大10天 预防接种史:BCG,乙肝,Polio 查体:T 37.7C,P 120/分,R 60/分,BW 5Kg 发育差,贫血貌,呼吸促,肺罗音,心脏无杂音,肝脐下1cm,脾肋下3cm。卡疤阳性。 入院诊断:支气管肺炎;先天免疫缺陷?,病例 6,血常规:WBC7.49,N为主,淋巴细胞数2.2 ,Hb 79, 三全:ALB:32.3,AST:51,TG:213,余正常 免疫功能: 外院:IgG:2.16 , IgA:0.07 , IgM:0.15 我院:补体、IgM、E正常, IgG (19.1)、A (4.92) 升高 ESR:22 B超声:肝大;脾门处等回声区(副脾可能);极少量心包积液 胸片:左下肺见一后壁透光区,病例 6,治疗经过 抗生素:西力欣 对症支持:吸氧;雾化;止咳;退热 病情加重后:更改抗生素(美平);强心,利尿 5日后死亡,病例 6,尸检诊断:原发性免疫缺陷 胸腺发育不良(1.5g,未见胸腺小体) 淋巴结、脾淋巴组织发育不良 全身多发感染 右肺急性肺炎伴脓肿、空洞;双肺卡氏肺囊虫感染 肝、脾、胸腹腔淋巴结结核 多脏器CMV感染 病毒性心肌炎、心肌多灶性坏死,谢谢!,
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