[临床医学]抗菌药物应用的原则与指征.ppt
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1、抗菌药物应用的原则与指征,上饶市第五人民医院 周奀海, 抗菌药物应用指征 临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染 临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、 军团病、原虫等感染, 尽早确立感染病原菌及药物敏感性 提高标本送检率、标本合格率、重复送检率 提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可 靠的药敏结果,掌握致病菌谱及耐药动向 金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌 产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌(Methicillin Resistant Staphylococcus,MRS) 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS
2、), 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱-内酰 胺酶(extended spectrum beta-lactamases, ESBLs) 肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等 非发酵菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞 菌等, 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项 一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉 素V 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 消化球菌、消化链球菌等,白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素
3、 药理特点:氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌:上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌: 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌(耐药株85%),哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌,注意事项,询问过敏史及做青霉素皮试 发生过敏性休克就地抢救 大剂量可引起青霉素脑病 不作鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静注,二、头孢菌素类 第一代头孢菌素 品种:头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等 药理特点:1. 对革兰阳性球菌(除外MRS、肠球菌) 有良好作用,如MSS、溶血性链球菌、 肺炎链球菌; 2. 对革兰阴性杆菌作用差:流感嗜血杆 菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌;,3.
4、 头孢唑林常用于预防手术切口感染; 4. 对-内酰胺酶不稳定; 5. 不能透过血脑屏障; 6. 有一定肾毒性。,第二代头孢菌素 品种:头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等 药理特点:1. 对革兰阳性球菌同第一代; 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代,逊于第三代; 3. 对-内酰胺酶稳定性增加; 4. 头孢呋新透过血脑屏障,治疗化脓性脑膜炎; 5. 用于预防手术切口感染 6. 肾毒性低。,第三代头孢菌素 品种:头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、 头孢唑肟、头孢地嗪等 药理特点:1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱; 2. 对革兰阴性杆菌(肠杆菌科与非发酵菌)作 用强大; 3. 头孢他
5、啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好 作用; 4. 对-内酰胺酶稳定; 5. 部分透过血脑屏障; 6. 无肾毒性。,第四代头孢菌素 品种:头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点:1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢; 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强; 3. 对超广谱酶(ESBLs)仍不稳定; 4. 可透过血脑屏障(头孢匹罗),注意事项,1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用; 2.本类药从肾脏排泄,肾功能不全调整剂量; 3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害; 4. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症,用维生素K预防出血。,三、其他内酰胺类 头霉素类 品种:头孢西丁、头孢
6、美唑、头孢替坦等 药理特点: 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同; 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效; 3. 对厌氧菌(包括脆弱类杆菌)有效; 4. 对铜绿假单胞菌耐药; 5. 适宜于外科,妇产科手术预防用药。,碳青霉烯类 品种:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 药理特点:1. 抗菌谱极广:对革兰阳性菌、革兰阴性菌、 厌氧菌均有较强作用。 2. 对产ESBLs株及持续高产AMP C酶株有效; 适应证:1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染; 2. 复数菌感染; 3. 需氧和厌氧混合感染; 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。,注意事项,不用于治疗轻症感染和预防性用药; 亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。
7、,单环-内酰胺类 品种:氨曲南 药理特点:1. 对革兰阴性杆菌的作用强; 2. 对革兰阳性球菌无效; 3. 过敏反应少; 4. 二重感染少;,-内酰胺酶抑制剂 品种:舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点:本身抗菌活性差,与不耐酶抗菌药合用发 挥抗菌作用 复合剂:氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效,阿莫西林/克拉维酸 用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA; 氨苄西林/舒巴坦 同 阿莫西林/克拉维酸; 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦
8、用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌,铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。,注意事项,青霉素皮试及询问过敏史; 肾功能不全时应调整用量; 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿;哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。,二、氟喹诺酮类 品种:萘啶酸、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。 药理特点:1. 抗菌谱广,尤其对革兰阴性杆菌活性强; 2. 体内分布广,痰、胆汁、前列腺等浓度高; 3. 细胞内浓度高,对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、 支原体、衣原体等作用良好; 4. 半衰期较长,每日给药次数少;,1. 孕妇、儿童及哺乳期避免应用本
9、类药; 2. 耐药性增长迅速,尤其对大肠埃希菌、其次 是MRSA、铜绿假单胞菌等; 3. 交叉耐药严重; 4. 可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及 严重中枢神经系统不良反应(抽搐、神志改变 等)。,注意事项,8. 氟喹诺酮类药物的新分类方法,三、大环内酯类 品种:红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种:阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、 地红霉素等 药物特点:1. 抗菌谱与青霉素相似,是青霉素过敏患者的 替代药物; 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用; 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强,吸收完全,消化道反应少,半衰期 长,有抗生素后效应; 4. 对细
10、菌生物膜有抑制与破坏作用; 5. 目前认为是社区肺炎的第一选择。,注意事项,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物; 哺乳期患者用药应暂停哺乳; 不宜与特非那丁合用以免严重心律失常; 红霉素针剂应先用注射用水溶解后,加入生理盐水或5葡萄糖溶液中,浓度不宜超过0.1%0.5%,缓慢静滴。,四、氨基苷类 品种:庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。 药理特点:1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用,包括 肠杆菌科及假单胞菌属; 2. 对葡萄球菌有一定作用,对溶血链 球菌、肺炎链球菌作用差; 3. 与-内酰胺类联合呈协同作用,治疗严 重感染; 4. 具有抗菌药物后效
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