[临床医学]机械通气--三甲急诊科.ppt
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1、机械通气,*三甲医院急诊科 2008.4.11.,机械通气基础,呼吸系统,呼吸道可分为: 上呼吸道 下呼吸道,呼吸系统,上/下呼吸道的解剖 口腔和鼻腔 咽 喉 气管 支气管树 细支气管 肺,呼吸系统,上呼吸道功能 气体进入肺的通道 鼻腔起过滤,湿化及加热吸入气体,从而维持呼吸道及全身温度的作用。 下呼吸道功能 气体通道 完成气体交换,呼吸系统,上呼吸道解剖示意图,下呼吸道 气管支气管树,下呼吸道 呼吸区,呼吸过程,气体交换过程,自主呼吸,膈神经兴奋 膈肌收缩,肋间隙增大 胸廓容积增加 胸廓容积增加使胸内压下降 肺内外的压力差使空气进入肺内 胸内负压有助于静脉血回流到右心,机械通气的基本原理,机
2、械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换,即发生呼吸衰竭时,以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作,称为机械通气支持(Mechanically ventilatory support)。 只是一种支持疗法,不能消除呼吸衰竭的病因,只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,负压通气和正压通气,负压通气 在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压。典型代表是铁肺和胸甲。 负压通气符合生理情况,但由于负作用较大现今临床上应用已很少。,负压通气和正压通气,正压通气 概念:在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大气压。 正压通气改变了机体的正常生理状况,因此应用时必须对生命体征进
3、行监测以保证安全。,气道阻力,气体在气道内流动时所受到的阻力 机械通气过程气道阻力的影响因素 气道的长度和直径 气道的弹性 气管插管及呼吸管路。,机械通气的生理学作用,1. 提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气。 2. 改善氧合。 3. 提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积(EILV) 和呼气末肺容积(EELV)。 4. 对气道阻力较高和肺顺应性较低者, 机械通气可降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳。,临床目的,1.纠正急性呼吸性酸中毒: 通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 和pH得以改善。 2.纠正低氧血症: 通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度(Fi
4、O2)、增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血症。 改善氧合的基本目标:动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2) 90。 3. 降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳。,临床目的,4. 防止肺不张。 5. 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。 6. 稳定胸壁: 在某些情况下(如肺叶切除、连枷胸等) ,机械通气可通过机械性扩张使胸壁稳定, 以保证充分的通气。,应用指征,1.经积极治疗后病情仍继续恶化。 2.意识障碍。 3.呼吸形式严重异常:如呼吸频率3540次/min 或 68次/min,节律异常, 自主呼吸微弱或消失。 4.血气分析提示严重通气和氧合障碍: PaO
5、2 50 mmHg,尤其是充分氧疗后仍 50 mmHg。 5.PaCO2 进行性升高, pH动态下降。,相对禁忌证,1.气胸及纵隔气肿未行引流。 2.肺大疱和肺囊肿。 3.低血容量性休克未补充血容量。 4.严重肺出血。 5.气管食管瘘。 在出现致命性通气和氧合障碍时, 应积极处理原发病(如尽快行胸腔闭式引流, 积极补充血容量等) , 同时不失时机地应用机械通气。,呼吸机系统简图,呼吸机系统,呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量,气流可通过电子设备(微处理器)控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力,呼气阀在吸气相时关闭 呼气阀控制PEEP,在呼气相时吸气阀关闭 呼吸机环路为呼吸机与病人
6、之间运送气流 由于气体可压缩和环路有弹性,呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为34ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能,有些则没有。 病人重复吸入环路内容量为机械无效腔,它应小于50ml。,呼吸机系统,气体情况 细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化,有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 被动湿化器(人工鼻)置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度,再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好,但比主动湿化效果差,它可增加吸入及呼出阻力,增加机械无效腔 在吸气环路近病人端
7、(或应用被动湿化器时气管导管近端)可见水滴,表明吸入气湿化程度充分,切换类型,触发切换(吸气) 控制切换(呼气),触发切换吸气,触发切换是指如何启动呼吸机送气 当病人开始呼吸时,呼吸机对压力变化(压力切换)或流量变化(流量切换)进行探测 切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力,又要避免自动切换,压力敏感度多设为0.52cmH2O(0.0490.196kPa),流量触发设为23L/min 当敏感度适当且严密监测时,压力切换和流量切换同样有效,控制切换,在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定 容量控制 压力控制,容量控制通气(定容),不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小,容量控制通气保持潮气量恒定
8、呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高,在容量控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何,吸入流量在容量控制通气时保持恒定,这样可造成病人呼吸机不同步,容量控制通气(定容型),容量控制通气时,吸气流量波型包括恒定流量(方波),减速流量和正弦波型流量 容量控制通气中,吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时,最好选用容量控制通气(如患有颅内高压的病人),压力控制通气(定压),不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何,压力控制通气时应用恒定气道内压力 在压力控制通气中,吸气流量为减速波型,并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低,如急性呼吸窘迫综合征(A
9、RDS),流量迅速降低;当气道阻力高,如COPD时,流量缓慢减速,压力控制通气(定压),在压力控制通气中,影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时,只有吸气末流量不为零时,延长吸气时间才能影响潮气量 与容量控制通气不同,在压力控制通气中,吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作(patient effort)增强时,可增加呼吸机输送的流量及潮气量,压力控制通气(定压),流量的变化可改善人-机同步性。 吸气时间可在呼吸机上设定。,压力控制通气(定压),通气模式,控制机械通气(CMV) 辅助-控制通气(A/C) 同步间歇指令通气(SIMV) 压力支持通气(PSV) 持续气
10、道内正压(CPAP) 双水平气道正压通气(BiPAP),控制机械通气(CMV),定义: 患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量(VT)。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担全部的呼吸功。,控制机械通气(CMV),所有呼吸均由呼吸机提供,病人不可能自行切换 因病人无法切换,故不必设定切换敏感度 控制机械通气通常需要镇静,控制机械通气(CMV),优缺点: 1.患者不能进行自主呼吸,若有自主呼吸倾向,会抑制患者呼吸努力。这可使患者产生空气饥饿的感觉显著增加呼吸功。 2.自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步,患者企图触发呼吸,使辅助呼吸肌和肋间肌收缩应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力,以改进
11、呼吸机效应。 3.肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用,完全由医生所控制需仔细监测酸碱平衡。 4.如果长期使用 CMV,患者的呼吸肌会衰弱和萎缩造成呼吸机的撒离困难。,辅助-控制通气(A/C),定义:呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间,患者也能触发自主呼吸,当呼吸机感知患者自主呼吸时,呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。 允许患者改变呼吸频率,但不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。 患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压,去触发呼吸机产生一次呼吸,而呼吸机则完成其余的呼吸功。 CMV 和 A/C 的差别:A/C 模式时,患者自主呼吸能为呼吸机感知,并产生呼吸。
12、,辅助-控制通气(A/C),优缺点: 优点: 1.允许患者控制呼吸频率, 并且能保证释放出最低的通气量, 维持最低的呼吸频率。 2.允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度, 患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合, 那么 A/C 为理想的通气模式。,辅助-控制通气(A/C),缺点: 1.患者在接受机械通气时,焦虑,疼痛或神经精神因素可导致呼吸性碱中毒。 2.快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀。 3.过度通气能导致内源性 PEEP的形成这与呼气时间减少有关。 4.由于每次呼吸都是在正压通气下产生 可多方面影响血流动力学状态
13、。,辅助-控制通气(A/C),同步间歇指令通气(SIMV),定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼 吸频率,在呼吸机设定的强制通气期间,患者能触发自主呼吸,自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。 SIMV和A/C模式的差别:SIMV时患者能触发产生自主呼吸的潮气量,潮气量是由患者自己控制的;A/C模式中,潮气量是由呼吸机产生的恒定潮气量。 患者自主呼吸可以压力支持辅助。 SIMV时呼吸机释放的强制通气量,与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生吸气负压,则呼吸机能在预定的时间内给予强制通气。,同步间歇指令通气(SIMV),优缺点: 优点: 1.能与自主呼吸相配合,可减少与呼吸机相拮
14、抗的可能,患者自觉舒服,能防止潜在的并发症,如气压伤。 2.与A/C 比较,SIMV 产生过度通气的可能性较小 SIMV 时能主动控制呼吸频率与潮气量。 3.呼吸肌萎缩的可能性较小。 4.与CMV 或 A/C 相比, SIMV 通气的血流动力学效应较少,与平均气道压力较低有关。,同步间歇指令通气(SIMV),缺点: 1.如自主呼吸良好,会使 SIMV 频率增加,可超过原先设置的频率; 2.同步触发的强制通气量,再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸的潮气量为200 ml, 设定的呼吸机 SIMV 潮气量为 600 ml,则此时的一次潮气量可达 800 ml。 3.如病情
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