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1、机械通气技术临床应用学习班授课内容(八) 机械通气撤离与策略 上海第二医科大学附属新华医院 成人ICU 宋志芳,一、机械通气撤离,机械通气治疗的时间随病情而异,少时可仅数小时,多时可数月或数年。 合理掌握脱机时机,能降低机械通气治疗的并发症(感染、气压伤、呼吸机依赖)。 愈短愈好!,(一)脱机指征,1、导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中; 2、通气和氧合能力; 3、咳嗽和主动排痰能力; 4、呼吸肌力量 ; 5、气道通畅。,(二)撤离机械通气标准,1、通气功能; 2、氧合指标 (动脉血气分析)。 3、呼吸状态 ( 呼吸频率与困难程度) 4、浅快呼吸指数、P0.1;,1、通气功能(主观因
2、素较多),VC1015ml/kg; TV58ml/kg; FEV110mL/kg; 最大吸气压-20cmH2O; 分钟通气量(静态)10L; 每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L; VC、FEV1 、分钟最大自主通气量等指标需要患者配合,受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。,2、氧合指标 (动脉血气分析),(1)FiO2 40%时,PaO2 60mmHg; (2) FiO2100%时,PaO2 300mmHg; D(A-a)O2 300350mmHg; (3) QS/Qt 15%,SaO2 85%; (4) VD /Vt 0.550.6。 客观性强 !,3、呼吸状态,重要参考指标
3、。 氧合指标满意,呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难),意味着通气储备已经动用,即使能免强脱机成功,还有可能需要再用机械通气治疗; 相反,有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到,但呼吸平稳,安静、坦然,可在严密观察下试行脱机。 浅快呼吸指数:呼吸频率/潮气量(L)100次/min/L P0.1:,综合评定(难易程度不一),两个因素: 原先的肺功能状况; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。,掌握和分析指征和具体指标时,灵活,切忌一味地教条和生搬硬套,尤其是对某些指标的分析。 人工气道妨碍患者主动而有效的排痰; 气道开放,声门无法关闭,气道压增加不明显; 人工气道拔除后,咳嗽动作恢
4、复,有效排痰能改善通气和氧合。 脱机、拔管后,各项指标反而较脱机前明显改善。,二、撤离机械通气策略,难易取决于两个因素: 原先的肺功能状况; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。,(一)撤离机械通气方法,依脱机困难的难易,分为两种。 1直接撤离; 2分次或间断。,1、直接撤离,(1)对象:原先肺功能状况良好。 (2)方法: 降低呼吸机条件:FiO2、PEEP、SIMV频率、PSV水平; 监测氧合状况、通气功能; 直接撤离。,(2)直接撤离方法,先逐步降低呼吸机条件,如PEEP和PSV水平,直至完全去除; 同时逐渐降低FiO2水平,40%水平为宜; 再观察氧合水平; 撤除机械通气后
5、,生命体征稳定,通气和氧合水平符合标准,可以拔除人工气道。 脱机和拔管后,通过多种方法和途径,雾化吸入、排背、刺激咽喉部产生咳嗽等,鼓励和加强主动咳嗽和排痰,保持呼吸道通畅、预防肺部感染。,2、分次或间断,(1)对象: 原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、并发肺部感染; (2)方法: 解除心理负担和顾虑,加强营养支持和肺功能的锻炼(腹式呼吸)等。 改变通气模式。,脱机困难或没有足够把握的患者,采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。,SIMV时,降低SIMV的呼吸次数至5-8次min时,如能较好地维持通气和氧合,意味脱机已有一定的把握。,PSV时,逐渐增加PSV的压力支持水平,以利
6、肺、胸廓的充分膨胀,做被动性的肺功能锻炼; 以后逐渐降低PSV压力,降至一定水平或完全撤除后,仍能维持较好呼吸时,可以试行脱机。,呼吸肌衰竭患者,加强营养; 被动性呼吸肌锻炼; 先应用PSV,增加肺的膨胀度; 再逐渐降低PSV,并应用SIMV的通气模式; PSV全部撤除后,再逐渐降低SIMV的通气支持次数,直至达到5次min时; 氧合状况满意,考虑脱机。,MMV,保障合适通气水平,可用于脱机前的过渡,但应注意自主呼吸频率,有时自主呼吸频率增快,通气量不变,但肺泡有效通气量明显下降。 自主呼吸频率趋于增快的患者,不适合应用MVV模式。,CPAP,可以单独应用,也可与SIMV+PSV合用; 方法与
7、PSV基本相同,压力逐渐降低; 自主呼吸频率也要兼顾,过快时应寻找原因,并及时更换通气模式。,(3)间断脱机,脱机的时间分开,先是逐小时,即每日分次脱机; 以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间; 最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等,直至完全停用。 适用于脱机困难的患者,间断脱机的时间,依脱机的难易程度而异。,(4)人工气道堵塞问题,拔除人工气道前-堵管? 不需要:举例。无呼吸机依赖; 咳嗽能力强; 分泌物少; 肺部病变轻。 需要:举例。肺部病变重、分泌物多、咳嗽能力强。,(4)人工气道堵塞问题,(5)拔除人工气道(慎重),改变通气模式或间断脱机时,仍能维持较好的通气和氧合,可拔
8、除人工气道。 病情复杂,难以预料,撤离失败屡有发生。再次应用机械通气治疗的难易程度,取决于人工气道重新建立。 有人工气道者,再次行机械通气治疗并不困难; 拔除人工气道者,费时、费力,也会增加痛苦;严重时给生命带来威胁。 因此,即使符合标准,拔除或去除人工气道应慎重; 病情发展难以预料者,适当延长人工气道拔除后观察时间。,拔除人工气道(慎重),(5)加强拔管后气道护理,气道护理是脱机成败的关键。 加强气道护理的目的是促进呼吸道分泌物的排出,保持气道通畅,预防肺部感染。 方法: 超声雾化吸入、捶/排背震荡、刺激咽喉部产生咳嗽与排痰,抗生素和祛痰药。,(二)脱机困难的原因和处理,1、撤机困难的原因,
9、(1)原发病因未得解除; (2)呼吸肌疲劳和衰弱; (3)慢性肺功能不全; (4)心理障碍。,2、脱机困难的处理,复杂,尽早、尽快控制和去初原发病因; 采用特殊呼吸模式与功能,尽早锻炼呼吸肌力量,预防呼吸肌疲劳与衰竭; 加强营养支持治疗,增加呼吸肌力量; 树立信心,克服心理障碍; 原有慢性呼吸功能不全,尽早做腹式呼吸,增强和改善呼吸功能。,脱机困难的患者,需要做相当长时间的观察、摸索和调试。 大部分患者最终可能获得成功; 部分患者需要长期机械通气治疗。,脱机困难的并发症,呼吸机依赖 呼吸机相关性肺炎-败血症-MOF-死亡; 气压伤; 呼吸肌废用性萎缩-呼吸肌衰竭; 长期呼吸机治疗。,(三)脱机困难的预防,1、腹式呼吸锻炼,锻炼腹肌-增强呼吸功能; 减少呼吸吸肌废用性萎缩与衰竭; 100次/次、3-4次/日、数日-数月。,2、缩短呼吸机应用时间,尽快控制原发病。,3、早用SIMV/PSV,锻炼和增强呼吸功能; 减少呼吸吸肌废用性萎缩与衰竭。,4、重视、尽早加强营养支持,肠内营养 :能全力、百普素、安素等。,谢 谢 !,
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