[临床医学]甲亢七版教科书精品课件.ppt
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1、甲状腺功能亢进症,山西省人民医院内分泌科 胡玲,1,2,3,主要内容,病例分析,甲状腺毒症,Graves病,病例报告1,姓名:赵某 性别:男 年龄:23岁 出生地:忻州 住院号:509410 主诉:周期性麻痹3月余,多汗、心慌、手抖2月余。 现病史:患者3个月前清晨起床时无明显诱因出现膝盖疼痛,继而先后出现双下肢、双上肢无力感且不能活动,就诊于章丘市中心医院,化验血钾低(具体数值不详),诊断为“周期性麻痹”,口服补钾后症状好转。2个月前患者出现多汗、心慌、手抖、体重减轻、便次增多等症状,大便2-3次/日,软便、无脓血,无颈部疼痛、发热,未重视。期间又发生过2次肢体瘫痪,无感觉及意识障碍,无大小
2、便失禁,就诊于朔州市人民医院急诊科,急查血钾:3.15mmol/L,经静脉补钾、对症支持治疗后症状缓解,以“周期性麻痹”转入神经内科,入院期间化验 “甲功五项”(具体数值不详),诊断为“甲状腺功能亢进症”,予口服他巴唑(10mg/次,日3次)、普萘洛尔(10mg/次,日3次)抗甲状腺治疗,共服药20天,多汗、心慌症状缓解,期间外出游玩时,再次出现双下肢软瘫摔倒,补钾对症治疗缓解。患者因口服他巴唑后胃部不适自行停药约1周。患者自发病以来,1年内体重下降约10斤,精神、食欲睡眠科,小便正常,大便2-3次/日,不成形。,既往史:既往身体健康,否认高血压病,未服用糖皮质激素及利尿剂。 家族史:无与患者
3、类似疾病,无家族遗传倾向疾病。 查体:体温:36.2,脉搏:138次/分,呼吸:19次/分,血压:114/71mmHg ,身高:163.8cm,体重:55.5kg,BMI:20.7,神志清楚,言语流利,体型偏瘦,皮肤潮湿,轻度眼突,甲状腺- 度肿大,双手平举细颤(+),双肺呼吸音请,未闻及干湿性啰音;心率138次/分,律齐,未闻及杂音;腹凹陷,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,双足皮温正常,双足背动脉波动良好,双下肢无浮肿。,辅助检查:2013-8-17(我科) 血生化:K:4.00mmol/L,ALT:44.31IU/L,IBIL:33.8umol/L,TBA:21.2umol/L,AKP:2
4、12.9IU/L,总胆固醇:2.8mmol/L 甲功八项:TSH0.01uiu/ml、FT46.6ng/ml、FT312.9pg/ml、TT418.7ug/ml、TT3569pg/ml、TPOAb正常 血常规、尿常规、便常规大致正常 胸片:两肺、心、胸膈未见异常 心电图:窦性心动过速,不正常心电图,一度房室传导阻滞 甲状腺彩超:甲状腺弥漫性病变(考虑甲亢)伴右侧结节,双颈部多发淋巴结肿大 心脏彩超、腹部彩超未见明显异常。,诊断:甲状腺功能亢进症 伴周期性麻痹,病例报告2,姓名:石某 性别:女 年龄:53岁 住院号:197720 主诉:双手颤抖1年,加重伴心慌1个月。 现病史:患者2005年8月
5、无诱因出现双手颤抖、持物时更为明显,未重视。伴有心悸、多汗、多食、易饥、便次增多、体重减轻,平每日主食约1市斤,大便2-3次/日。1年内体重下降30市斤。平日疲乏、无力,有口干、多饮、多尿、尿量与饮水量相关,曾自行口服“盖中盖”片,效果不佳,之后未进一步诊治。近1月来患者手抖、心慌加重,就诊于寿阳县人民医院对症治疗,病情无缓解。患者自发病以来,精神、睡眠尚可,无明显脾气改变。,既往史:患“风湿性关节炎”30余年,经治疗后关节病变缓解。患“风湿性二尖瓣(狭窄)”10余年,1996年因栓塞性右下肢血管病变,行右下肢截肢术(膝上),1个月后行二尖瓣置换术,先口服华法令1-1.5片/日。否认糖尿病、高
6、血压病史。 家族史:无家族遗传性疾病,无与患者类似疾病。,查体:体温:37.1,脉搏:132次/分,呼吸:19次/分,血压:137、77mmHg ,身高:157cm,体重:52kg,BMI:21,一般情况良好,神清语利,查体合作。体型偏瘦,双手平举细颤(+)。甲状腺- 度肿大,质软,未及明显结节,杂音(-),双肺呼吸音清,心界不大,心率132次/分,律绝对不齐,心脏杂音(-),腹凹陷,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,右下肢缺如,做下肢无浮肿。神经系统未见异常。,辅助检查: 2006-10-11(我科): 血常规及血生化:NEUT%:47.3,WBC:4.2109/L,ALT:43.8IU/L,
7、AST:54.4IU/L,GGT:54.4IU/L,AKP:211.5IU/L 甲功八项:TSH:0.079uiu/ml,TT3:36.7ng/ml,TT4:232ng/ml,FT3:13.4ng/ml,FT4:3.7ng/ml 胸片:两肺、心、胸膈未见异常。 心电图:异位心律,不正常心电图,心房颤动,提示右室肥厚,ST段改变 甲状腺彩超:甲状腺弥漫性病变伴右侧叶局限性高回声区。,诊断:甲状腺功能亢进症 甲亢性心脏病 心房颤动 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣置换术后,附:甲状腺激素生理作用及调节,1.甲状腺激素的生理作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解
8、 促进人体的生长发育及组织分化,甲状腺毒症,定义,目 录,定义及分类,甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 根据甲状腺的功能状态甲状腺毒症可分为 甲状腺功能亢进症(hyterthyroidism,简称甲亢)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。,常见病因,甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 (包括萎缩性甲状腺炎) 产后甲状腺炎(PPT) 外源性甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生,弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病) 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自
9、主高功能腺瘤(Plummer病) 碘致甲状腺功能亢进症(碘甲亢,IIH) 桥本甲状腺功能亢进症 新生儿甲状腺功能亢进症 滤泡状甲状腺癌 妊娠一过性甲状腺毒症(GTT) 垂体TSH腺瘤,非甲状腺功能亢进原因,甲状腺功能亢进原因,Graves病,病因、病理及发病机制,目 录,病因及发病机制,遗传因素是基础,免疫反应是根本,TSAb为致病性抗体,与TSH受体结合后通过激活腺苷酸环化酶系统导致TH释放增多,环境因素是诱因,细菌感染 性激素 应激等,显著遗传性 与HLA相关,TRAB(TSH受体抗体),TSAB ( TSH受体刺激性抗体),TSBAB ( TSH受体刺激阻断性抗体),结合TSH受体,阻断
10、TSH与受体结合,(TSAB的意义:GD的诊断指标之一、停药指征),激活腺苷酸环化酶,甲状腺 滤泡,结合TSH受体,抑制甲状腺增生和 甲状腺激素产生,病理,胫前黏液水肿,眼,不同程度弥漫性肿大 血管丰富 淋巴细胞及浆细胞浸润,球后组织黏多糖、透明质酸增多吸收水分眼肌纤维水肿 脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润,水肿局部可见黏蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞、巨噬细胞,浆细胞浸润,临床表现,2,3,1,甲状腺毒症表现,甲状腺肿,眼征,(一)甲状腺毒症表现 1.高代谢综合征 产热、散热 怕热、多汗、皮肤 潮湿 蛋白质分解负氮平衡肌无力、消 瘦、尿肌酸排出 脂肪分解血脂 糖分解肠道糖吸收加速糖的氧 化利用和
11、肝糖分解餐后血糖IGT,2.精神神经系统 主要是交感神经兴奋性增高所致,例如多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退,手和眼睑震颤,3、心血管系统 症状:心悸、胸闷、气短,严重者可发生甲亢性心脏病。 体征: 心动过速,常为窦性,休息和睡眠时仍快; 心尖区第一心音亢进,常有级收缩期杂音; 心律失常,房早、房颤多见; 心脏增大(血容量); 脉压差增大周围血管体征。,4、消化系统 稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功异常,偶有黄疸。 5.造血系统 循环淋巴细胞比例,单核细胞,白细胞总数。可伴发血小板减少性紫癜。 6.生殖系统 女性月经减少或闭经 男性阳痿,偶有乳腺增生,7.
12、肌肉骨骼系统 甲亢周期性麻痹(TPP) 2040岁亚洲男青年好发 诱因为剧烈运动、高碳水化合物 饮食、注射胰岛素等 主要累及下肢,有低钾血症,病 程为自限性,甲亢控制后可自愈 甲亢肌病:累及近带肌群 重症肌无力,(二)甲状腺肿 1.大所属患者有不同程度的甲状腺重大。甲状腺肿为弥漫性、对称性、质地不等,无压痛。甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音。 2.少数病例甲状腺可以不大。,甲状腺肿大,良性突眼:单纯性突眼,A,恶性突眼:浸润性眼征,B,(三)眼征,单纯性突眼,突眼度1920mm,瞬目减少,炯炯发亮,双眼看近物时,眼球辐辏不良,眼球向上看时,前额皮肤不能皱起,轻度突眼,上睑挛缩,睑裂增宽,S
13、tellwag征,Mobius征,双眼向下看是,由于上眼睑不能随眼球下落,显现白色巩膜,von Graefe 征,Joffroy征,浸润性眼征 Graves眼病,症状,体征,检查,评价方法,眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降,突眼度:19mm 二侧多不对称,少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀,结膜充血水肿 眼球活动受限,严重者眼球固定 眼睑闭合不全 ,角膜外露发生角膜溃疡、全眼炎,甚至失明 眶后CT或MRI:眼外肌肿胀增粗,EUGOGO CAS,GO病情的分级标准2006年EUGOGO,注: 眼球突出度是突眼计或CT/MRI的测量结果,不同人种突眼度不同,通常认为超过正常中间值间4
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