[临床医学]癌痛治疗.ppt
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1、癌性疼痛,广东医学院疼痛学教研室 张强,2,一、概述,癌症导致的死亡占全世界死亡的12.5% 到2020年全世界新发癌症患者1.5亿 减轻疼痛是80%癌症患者唯一的选择 癌痛治疗是医疗体系的重要组成部分,3,概述,2/3癌症患者伴随疼痛 其中 1/5癌症患者有一种疼痛 4/5癌症患者有2到3种疼痛 1/3癌症患者有4种以上疼痛 不是所有癌症患者的疼痛由癌症本身而引起,4,概述,1982年 WHO: 2000年让全世界的癌症患者无痛 2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识: 疼痛列为第五生命体征 世界仍然在痛,5,二、癌痛的原因与
2、分类,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后:手术切口疤痕,神经损伤,化疗后:栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变,放疗后:局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,6,前4位引起癌痛的组织,骨骼 内脏 神经性 软组织 这四种组织占癌痛总的比例为30-40%,7,三、癌痛对机体和社会的影响,对病人心理的影响 痛苦 绝望 焦虑 恐惧 抑郁 轻生 对机体生理的影响 生活质量
3、睡眠 营养 并发症 对家庭和社会的影响 精神 体力 经济 社会的照顾 医疗费用的消耗,8,四、癌痛的正确评估(诊断),First “请相信患者的主诉,患者说有多痛就是多痛”,9,癌痛的正确评估,Second 引起疼痛的原因 肿瘤 肿瘤治疗(放疗、化疗、手术) 非肿瘤疾病,10,癌痛的正确评估,Third 患者对疼痛的描述 疼痛的部位 疼痛的强度 休息时 活动时 发生的时间 疼痛的性质 神经病理性痛 骨痛 内脏痛 爆发痛 其他 加重或者缓解因素 既往治疗情况,11,癌痛的正确评估,The end 患者对疼痛的自我评价 对镇痛药物的看法 对疼痛处理的意愿与期望 文化信仰 家属的意见,12,癌痛的诊
4、断,病史 一般病史 疼痛史,必须详细了解,确定疼痛的原因和性质 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 病程长短,13,疼痛的评估方法,疼痛强度的评估 数字分级法(NRS) 根据主诉疼痛程度分级法(VRS) 视觉模拟法(VAS) 疼痛强度评分Wong-Baker 脸,14,疼痛评估方法,VRS法(患者主诉简易分级法) 0级:无痛; 级(轻度):有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰 级(中度): 疼痛明显,不能忍受,要求用止痛剂,睡眠受干扰; 级(重度): 疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受严重干扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位。,15,数字分级法(NRS),16,目测模拟法(VAS-划线
5、法),划一长线(一般长为10cm),一段代表无痛,另一段代表剧痛,让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,17,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法:用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,18,疼痛的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 医师要规范地使用疼痛评估方法,尊重患者的感受和表达 为保证疼痛的评估的及时性和准确性,最好建立经常性监督机制,将疼痛评分记在病历首页上 让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标,使医师能及时了解病人的疼痛状况,帮助确定合理的给药方案,疼痛评估是一个连续的动态
6、过程,20,四、癌痛治疗,方法:药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识:WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标: 持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,21,Morphine consumption per capita,Graphic: New York Times,22,2007 Global Consumption of Morphine,United States of America,Canada,Austria,Source: Pain and Policy Study Group, University of Wisconsin, WHO Col
7、laborating Center. Data received by the INCB.,India,Haiti,Palau,Sierra Leone,New Zealand,Sudan,Pakistan,Kenya,Thailand,Ghana,Jordan,China,Egypt,Yemen,Australia,No data: Afghanistan Nigeria Cameroon,23,全球麻醉药品使用情况 - 吗啡,24,全球麻醉药品使用情况 - 吗啡,美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%,而人口只占4.9%,中国约占世界20%的人口,而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%!,
8、25,癌痛治疗,癌痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗,26,WHO三阶梯止痛治疗,27,药物镇痛治疗,基本原则 首先无创途径(口服、经皮)给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,28,口服给药,是主要的,首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,29,按时给药,即按照规定的间隔时间给药,如每隔12小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解,30,按时给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量 镇痛 疼痛,31,个体化给药,对麻醉
9、药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量,32,注意具体细节,检测用药效果及不良反应 尽可能减少药物不良反应 提高止痛治疗效果,33,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物 NSAIDS有如下特点: 镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖性 有剂量极限性(天花板效应) 若接近极限剂量且疗效不佳时,改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人,联合阿片类药可明显提高疗效,34,NSAIDs不良反应,血小板:抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。
10、临床可致出血,阿司匹林类药物为多见,而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道:可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻,甚至胃出血,故有溃疡病史者不宜使用 肾脏:可使肾血管收缩,血流量下降,肾滤过率下降,对敏感个体造成急性肾衰 肝脏:长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,35,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物 无剂量极限性(天花板效应) 剂量滴定个体差异明显 首选无创途径给药,36,即释吗啡剂量滴定,第一天:固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天:总固定量前日总固定量前日总解救量 (总固定量分
11、6次口服,即q4h) 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2,改用等效量控释制剂,37,缓释吗啡剂量滴定,第一天:固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天:总固定量前日总固定量前日总解救量 (总固定量分2次口服,即q12h) 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2,改用等效量控释制剂,38,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天:固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h 第四天:第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂
12、量至疼痛2,改用等效量控释制剂,39,镇痛药物的剂量转换,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,40,镇痛药物的剂量转换,其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数,奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换,多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换,41,阿片类药物个体化剂量滴定,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,42,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时,改用阿片控释剂,按时给药 例: 缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂,必要时给药 突发痛解救用药或滴定剂量 每次用量为24h口服量1020,4
13、3,口服,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,初始剂量,60分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,15分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,静脉 推注,急性疼痛的后 续处理,MRS变化,44,疼痛710 (疼痛急症),疼痛46,疼痛13,考虑换用缓释药物,伴随解救药物b 再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c 根据指征应用非阿片类阵痛药d 提供心理社会支持e 提供患者及家属的宣教f,至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止,然后改为每次就诊时再评估,随访,45,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的 三阶
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