新版工伤赔偿协议书范本.docx
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1、第 1 页 共 3 页 新版工伤赔偿协议书范本 范本 第 2 页 共 3 页 甲方(用人单位): 乙方(工人): ,男, 岁,身份证号: 乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故, 左手腕骨骨裂。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗 后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着 平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议: 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它 应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ,在本协议签订之 前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向 甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意,甲方再向
2、乙方一次性支付伤残待遇、 一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用 (以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 5000 元(大写: 伍仟元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。 3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足 第 3 页 共 3 页 可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前 述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。 4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺 不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其 他任何费用或承担任何责任。 5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字 后即发生法律效力。 6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全 面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精 神出现任何问题均与甲方无关。 甲方(负责人)签字: 乙方签字: 日期: 日期:
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