《宫外孕.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《宫外孕.doc(17页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、山阴县人民医姓名: 赵丽粉科室: 妇科 病房: 009 住院号:11084262入 院 记 录姓 名:赵丽粉 出 生 地:山西省山阴县织女泉人. 性 别:女 职 业:家务年 龄 22岁 入院日期:2011- 08-12民 族:汉 记录日期: 2011- 08-12婚姻状况:已婚 病史陈述者:本人主诉:停经50天,右下腹持续性隐痛3日,阵发性加重2小时。现病史:患者月经规律,末次月经2011年6月22日,阴道断续出血至今,就诊于乡医院,给予口服中成药,效果欠佳。近3日无明显诱因出现左下腹持续性隐痛,于今日13:00腹痛加重伴腰骶部憋胀、里急后重经。B超提示“子宫内膜增厚、排气积液”于17:00入
2、院无恶心、呕吐、发热、大小便正常。既往史:平素体健,否认肝炎、结核病等传染病史,否认手术、外伤、输血史,无食物过敏史,自诉有多种药物过敏史。无糖尿病、甲亢史,按时预防接种。个人史:生于原籍,无烟酒等不良嗜好,否认毒物、放射性接触史,否认传染病接触史,否认冶游史。月经史、11岁量中等,色暗红,无痛经史生育史:1990年结婚,婚后有一子,丈夫体健,夫长2岁。家族史:否认家族性遗传病和传染病史。体格检查T:36.7 P:86次/分 R:18次/分 BP:110/70mmHg 身高:160cm 体重:50kg一般情况:发育正常,营养中等,表情痛苦,意识清晰,应答切题,查体合作。皮肤黏膜:全身皮肤无黄染
3、,弹性正常。无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣,溃疡、结节及疤痕。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发,疮疖、癣及疤痕。眼部:眉毛无脱落,无倒睫;眼睑无水肿,眼球无突出,活动正常;结膜无充血,巩膜无黄染;角膜透明,无溃疡及斑翳;双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,调节反应及视力初测正常。耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。乳突无压痛,听力正常。鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。口腔:无特殊异味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着;咽部无充血,扁桃体不大,悬壅垂居中;咽反射存
4、在;舌苔薄白,质淡红。颈部:对称,运动自如,颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺未触及肿大。胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,胸壁无肿块及扩张血管。肺脏视诊:呈胸式呼吸,18次/分,节律正常。呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。 叩诊:叩诊音清音;肺下界位于右锁骨中线第五肋间、肩胛线第9肋间、左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm。听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,未闻及干、湿罗音,无胸膜摩擦音。心脏视诊:心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内1 cm处,心前区无局部膨隆。触诊:心尖搏动位置与视诊同,无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感
5、。叩诊:左右心界正常,如下表。心脏相对浊音界如下: 右(cm)肋间左(cm)232435V7(锁骨中线距前中线8cm)听诊:心率86次/分,心律齐。各瓣膜听诊区心音正常,未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部: 视诊: 下腹部平坦,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触诊:腹肌紧张,压痛阳性,反跳痛阳性,肝脾肋下未触及。叩诊:浊音,双肾区无扣痛。听诊:肠鸣音未闻及,无血管杂音。肛门:无肛裂、痔疮。脊柱及四肢:脊柱无畸形、压痛及叩击痛,四肢无畸形,无静脉曲张、疤痕,下肢无凹陷性水肿,肌张力及肌力正常,无萎缩;关节无红肿,运动正常。神经系统:肢体感觉、运动正常,生理反射正常。病理反射未引出。妇 科 检 查。外阴:婚
6、产型。阴道:通畅。 宫颈:颈管光,质软,举痛阳性。 子宫:正常大小,附件:右侧附件压痛阴性。左侧附件压痛反跳痛阳性辅 助 检 查B超提示:B超提示:子宫内膜增厚、排气积液。血常规:红细胞3.881012/L,血红蛋白124g/L,白细胞计数11.0109/L。尿常规:阴性 。尿早孕:阳性肝功能:未见异常。心电图检查:窦性心率 。血传系列:正常。血凝系列:正常。阴道后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。最后诊断 初步诊断 病程记录 首次病程记录2011- 08-12-17:30(一)本病例特点: 1. 育龄期妇女,22岁。 2.下腹持续性隐痛3日阵发性加重2小时 3. 查体:血压110/70mmHg、 脉
7、搏86次/分、心肺听诊正常。下腹部平坦,触诊:腹肌紧张,压痛阳性,反跳痛阳性,肝脾肋下未触及。脊柱生理弯曲,四肢活动自如,肛门及外生殖器外观无异常。生理征存在,病理征未引出。 4. 妇科检查:下腹部平坦,触诊腹肌紧张,压痛阳性,反跳痛阳性,肝脾肋下未触及。内诊:外阴婚产式,阴道畅,宫颈光子宫大小正常,右侧附件压痛阴性,左侧附件压痛反跳痛阳性, 5.辅助检查:B超提示:腹腔中等集液、宫外孕?。血常规:红细胞3.881012/L,血红蛋白124g/L,白细胞计数11.0109/L。尿常规:阴性 。尿早孕:阳性肝功能:未见异常。心电图检查:窦性心率 。血传系列:正常。血凝系列:正常。阴道后穹隆穿刺抽
8、出不凝血5ml。(二) 初步诊断:1.宫外孕? (三)鉴别诊断:。1.输卵管炎性包块。有反复下腹坠胀病史,伴腰骶部酸痛,肿块呈腊肠型,囊壁较薄,多为囊性,与周围组织有粘连、不活动。此病人症状不符,可以排除。2.阑尾炎。常有转移性右下腹痛,伴有明显发热、恶心、呕吐,白细胞增高而该病人发热 白细胞升高,中性粒细胞不高。此病人症状不符,可以排除。(四)诊疗计划: 1 同患者及其老板谈话,让其了解患者目前情况,建议行手术治疗并履行签字手续。2 进一步完善相关辅助检查,履行手术同意书及医患谈话签字手续。3 积极术前准备,手术治疗。2011-08-12- 17:50邢建平副主任医师及黄玉珍副主任医师查房,
9、分析病情如下:1.育龄期妇女,35岁 2.下腹持续性隐痛3日阵发性加重2小时 3. 查体:血压110/70mmHg、 脉搏86次/分、心肺听诊正常。下腹部平坦,触诊:腹肌紧张,压痛阳性,反跳痛阳性,肝脾肋下未触及。脊柱生理弯曲,四肢活动自如,肛门及外生殖器外观无异常。生理征存在,病理征未引出。 4. 妇科检查:下腹部平坦,触诊腹肌紧张,压痛阳性,反跳痛阳性,肝脾肋下未触及。内诊:外阴婚产式,阴道畅,宫颈光子宫大小正常,左侧附件压痛阳性,右侧附件压痛反跳痛阴性, 5.辅助检查:B超提示:腹腔中等集液、宫外孕。血常规:红细胞3.881012/L,血红蛋白124g/L,白细胞计数11.0109/L。
10、尿常规:阴性 。尿早孕:阳性.肝功能:未见异常。心电图检查:窦性心率 。血传系列:正常。血凝系列:正常。阴道后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。初步诊断:1.宫外孕?2.盆腹腔积血。邢主任已将患者情况详细告知家属,患者要求尽快手术。邢主任再次将手术具有风险性,术中、术后可能出现、损伤周围脏器、等一系列风险,家属表示理解,并履行签字手续。要求在本院行手术。术前小结2011-08-12- 17:50 (一)本病例特点: 1. 育龄期妇女,22岁。 2.下腹持续性隐痛3日阵发性加重2小时 3. 查体:血压110/70mmHg、 脉搏86次/分、心肺听诊正常。下腹部平坦,触诊:腹肌紧张,压痛阳性,反跳痛阳性,
11、肝脾肋下未触及。脊柱生理弯曲,四肢活动自如,肛门及外生殖器外观无异常。生理征存在,病理征未引出。 4. 妇科检查:下腹部平坦,触诊腹肌紧张,压痛阳性,反跳痛阳性,肝脾肋下未触及。内诊:外阴婚产式,阴道畅,宫颈光子宫大小正常,左侧附件压痛阳性,右侧附件压痛反跳痛阴性, 5.辅助检查:B超提示:子宫内膜增厚、盆腔积液。血常规:红细胞3.881012/L,血红蛋白124g/L,白细胞计数11.0109/L。尿常规:阴性 。尿早孕:阳性肝功能:未见异常。心电图检查:窦性心率 。血传系列:正常。血凝系列:正常。阴道后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。(二) 初步诊断:1.宫外孕?(三)手术指征:盆腹腔积血。(四
12、)拟行手术名称剖腹探查术。(五)拟行麻醉连续硬膜外麻醉术(六)术前准备。1.各项化验及辅助检查无明显手术禁忌症。2.术前备皮,导尿。3.通知手术室4向患者及其老板交待病情并履行签字手续。(七)注意事项(术中术后并发症及预防措施)1.术中仔细操作,避免损伤周围脏器,如肠管、膀胱等。2 术后肠粘连及下肢静脉栓塞,术后早期活动。3备同型浓红及血浆。 4.术后给予抗炎治疗。 1 手术记录姓名:赵丽粉 性别: 女 年龄:22岁 住院号:11084262手术日期:20110812手术前诊断:宫外孕 手术后诊断:左侧输卵管壶腹部妊娠破损型 盆腹腔积血手术名称:剖腹探查术手术医师:张小峰 助手: 邢建平 黄海
13、梅 麻醉医师:李胜平麻醉方法:连续硬膜外麻醉术切口及体位:下腹部横切口 平卧位 输液 1000ml 输血0ml手术时病理所见:腹膜呈紫蓝色外突,左侧输卵管妊娠流产型,子宫及对侧附件未见异常。手术经过:患者在连续硬膜外麻醉妥后平卧于手术台上,常规术野消毒,铺无菌单,取下腹部纵切口长约8.0cm,依次切开皮肤、皮下组织、前鞘、分离腹直肌见腹膜呈紫蓝色外突,小心提起腹膜,打开鲜血外溢,吸引器吸血,洗手探查腹腔见子宫正常大小,左侧输卵管妊娠流产型,二把长弯止血钳钳夹破损处,10号丝线双U缝扎,电凝残端,查无渗血。右侧附件未见异常。清理腹腔积血积液,清洗腹腔,清点器件及敷料无误,依次关腹。术中麻醉满意,
14、术程顺利,尿管畅量约80ml。术后患者清醒于19:50安返病室。血压100/66 mmHg.病程记录术后病程记录2011-08-12-20:00患者主因下腹持续性隐痛3日阵发性加重2小时,于2011-08-12- 18:10在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中取下腹部横切口入路,术中见:子宫大小正常,左侧输卵管妊娠流产型。右侧附件未见异常。术中诊断:左侧输卵管妊娠流产型。.常规开腹,打开腹膜,见左侧输卵管妊娠流产型。右侧附件未见异常,子宫大小正常,二把长弯止血钳钳夹破口,切断,10号丝线双u缝扎电凝残端,查无渗血。清理腹腔积血积液,清洗腹腔,清点器件及敷料无误,依次关腹。术中麻醉满意、术程顺利
15、、出血约100ml,尿管畅尿量约80ml。患者神志清,于19:50安返病室。术后处理:1.免枕平卧8小时改半卧位,腹部切口处压置盐袋8小时自取。2.禁饮食,留置尿管24小时开放导尿。3.心电监护4小时。4.严密观察术后病情变化及引流量。5. 术后抗感染补液治疗。 . 2011-08-13-8:00 术后第一天,随邢建平副主任医师主任查房,患者精神佳无不适主诉,尿管畅尿量约600ml,色淡黄。晨查:体温:36.1;脉搏82次/分;血压99/57mmHg。.心肺无阳性征,腹软不胀未排气。腹部切口干燥无渗血渗液,阴道无出血。邢主任看过病人后指示继续抗炎治疗观察病情变化。 201108148:00 术
16、后第二天,晨查房患者自诉已排气。给予半流食,查:精神佳,体温:37;脉搏70次/分;血压103/71mmHg。,.心肺无阳性征,腹软不胀,尿管已拔除可自解小便。腹部切口给予换药见无红肿、干燥无渗血渗液。继续观察病情变化抗炎治疗。2011-08-15-8:00 术后第三天,晨查房患者自诉无不适。生命体征平稳,腹部切口给予换药见无红肿及渗出。复查血常规血红蛋白92g/l,白细胞10.8109/ L,给予口服抗贫剂生命体征平稳,腹部切口无渗出,密切观察病情变化。2011-08-16-8:00 术后第四天,晨查房患者自诉无不适,腹软不胀已排气,生命体征平稳,腹部切口给予换药见无红肿及渗出,密切观察病情
17、变化。2010-08-17-8:00术后第五天,晨查房患者无不适主诉,生命体征平稳,腹部切口无渗出,切口愈合良好,患者要求出院并履行签字手续。出院小结2010-08-17-10:00患者赵丽粉,女性22岁,主因右下腹持续性隐痛3天阵发性加重2小时。于2011年8月12日17:30入院,入院诊断:宫外孕?.于2011年8月17日10:00出院,共住院5天。患者入院时测血压110/70mmHg、 脉搏86次/分、心肺听诊正常。 下腹部平坦,肝脾肋下未触及。于2011-8-1218:10在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见:左侧输卵管妊娠流产型,右侧附件未见异常,子宫大小正常,二把长弯止血钳钳夹破
18、口,切断,子宫大小正常。对症治疗。目前患者生命体征平稳,心肺未闻及异常,腹部切口甲级愈合要求出院休养。出院诊断:左侧输卵妊娠流产型。2011-05-26-9:00 术后第三天,晨查房患者自诉无不适。生命体征平稳,腹部切口给予换药见无红肿及渗出。复查血常规血红蛋白92g/l,白细胞10.8109/ L,给予口服抗贫剂生命体征平稳,腹部切口无渗出,密切观察病情变化。2011-05-27-9:00 术后第四天,晨查房患者自诉无不适,腹软不胀已排气,生命体征平稳,腹部切口给予换药见无红肿及渗出,密切观察病情变化。2010-05-28-9:00术后第五天,晨查房患者无不适主诉,生命体征平稳,腹部切口无渗
19、出,切口愈合良好,患者要求出院并履行签字手续。出院小结2010-05-28-10:00患者王丽芳,女性35岁,主因右下腹持续性隐痛3天阵发性加重3小时。于2011年5月23日11:00急诊入院,入院诊断:宫外孕,.于2011年5月28日11:00出院,共住院5天。患者入院时测血压120/80mmHg、 脉搏86次/分、心肺听诊正常。 下腹部平坦,肝脾肋下未触及。于2011-5-2311:10在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见:左侧输卵管 部妊娠破损型,左侧附件未见异常,子宫大小正常,二把长弯止血钳钳夹破口,切断,子宫大小正常。对症治疗。目前患者生命体征平稳,心肺未闻及异常,腹部切口甲级愈合
20、要求出院休养。出院诊断:1.左侧输卵管壶腹部妊娠萍损型。2.失血性贫血。出院医嘱:1.注意休息,加强营养。适当锻炼。 2.禁性生活三个月,不适随诊。小便。腹部切口给予换药见无红肿、干燥无渗血渗液,引流管已拔。继续观察病情变化抗炎治疗。2010-07-21-9:00术后第三天,晨查房患者自诉无不适,腹软不胀已排气,生命体征平稳,腹部切口给予换药见无红肿及渗出。复查血常规血红蛋白92g/l,白细胞10.8109/L,给予口服抗贫剂生命体征平稳,腹部切口无渗出,密切观察病情变化。 2010-07-22-9:00术后第四天,晨查房患者无不适主诉,生命体征平稳,腹部切口无渗出,切口愈合良好,患者要求出院
21、并履行签字手续。出院小结2010-07-22-10:00患者侯丽花。女性37岁,主因右下腹持续性隐痛3天阵发性加重12小时。于20107月18日21:30急诊入院,入院诊断:卵巢黄体破裂,.盆腹腔积血。于2010年7月22日11:00出院,共住院4天。患者入院时测血压90759mmHg、 脉搏86次/分、心肺听诊正常。 下腹部平坦,肝脾肋下未触及。于2010-07-1823:00在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中腹膜呈紫蓝色外突,子宫大小正常,右侧卵巢破裂,裂口约1.5cm,活动性出血。左侧附件未见异常。7号丝线缝合裂口查无渗血,清理腹腔内积血约1000ml。清洗腹腔放置引流管后逐层关腹。术后给以予输同型浓红、血浆及对症治疗。目前患者生命体征平稳,心肺未闻及异常,腹部切口甲级愈合要求出院休养。出院诊断:右侧卵巢黄体破裂,.盆腹腔积血。出院医嘱:1.注意休息,加强营养。适当锻炼。 2.禁性生活三个月,不适随诊。
链接地址:https://www.31doc.com/p-2062041.html