ACR-RA治疗指南-2008-v4.3.ppt
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1、ACR关于使用非生物和生物DMARDs治疗RA的建议,Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784,建议的制订方法,基于循证医学的证据 运用改良的研究开发程序对数据进行评分和分类 成立相关组织 核心专家小组:由临床专家和方法学专家组成 任务小组:有国际知名临床专家、方法学专家、患者代表组成,系统文献复习,制定证据报告,拟构临床适用条件,分析第一次评估,分析第二次评估 建议草案,评估建议,最终建议,评审报告 评价临床适用条件,小组间互动会议和网络远程会议; 审
2、核评价, 讨论证据,再次评价,专责小组(TFP) RAND-UCLA 适用性检验方法,工作组以及 核心专家小组(CEP),建议制订方法流程图,数据库的选择,生物制剂DMARDs还检索的数据库:EMBASE、SCOPUS、科学网、国际药学文摘、电子书目录。 未使用FDA不良反应报告系统的数据。,检索药物,硫唑嘌呤 羟基氯喹 来氟米特 MTX 米诺环素 金制剂 柳氮磺吡啶,依那西普 英福利昔 阿达木单抗 阿那白滞素 阿贝西普(Abatacept) 利妥昔单抗,非生物DMARDs,生物DMARDs,研究领域,用药指征 结核感染的筛查(仅限于生物制剂DMARDs) 不良反应的监测 临床反应评价 治疗费
3、用和患者喜好在治疗决策中的作用(仅限于生物制剂DMARDs),文献检索限制条件和文章入选标准,限制条件:研究对象是人,有摘要,原创性研究 排除文献的条件 报告是会议摘要、病例系列、少于30例的病例报道或研究时间不足6个月 非生物制剂DMARDs用于RA以外的疾病(如银屑病关节炎、系统性红斑狼疮) 生物制剂DMARDs用于FDA批准适应征以外的其它疾病(如Wegener肉芽肿) 生物制剂DMARDs在风湿病疾病以外的使用(如rituximab治疗淋巴瘤),海选10696篇,最终入选295篇文献,非生物制剂DMARDs,生物制剂DMARDs,3878篇,153篇,286篇,515篇,142篇,68
4、18篇,共检索到文献,符合文章入选标准,排除: 综述、非英语、 非适应症等,纳入文章质量的评价,随机对照临床试验(randomized and controlled trials, RCT) Jadad量表进行评价,得分越高意味着试验的质量越好,最高得分为5分 非生物制剂DMARDs文章的Jadad平均评分为3分 关生物制剂DMARDs的文章Jadad评分为5分 观察性研究(病例对照研究和队列研究) Newcastle-Ottawa评分系统(Newcastle-Ottawa scale, NOS)分值范围为0 9 ,分数高提示质量好。 非生物制剂DMARDs的文章,平均NOS得分为3分(IQR
5、2.25-3.75), 生物制剂的NOS得分为7分(IQR5-8),生物制剂的临床试验 质量优于非生物DMARDs,确定影响治疗决策的重要临床因素,在RA诊断确立后,对危险性进行评估是指导最佳治疗选择的重要因素 危险性评估: 对RA的病程 病情活动度 预后不良的相关因素,RA病程,3,6月,6-24月,24月,相当于 长期慢 性病程,相当于中期病程,相当于 疾病 早期,3-6,非生物DMARDs,生物DMARDs,6-24月,24月,统一疾病活动度的评估方法,确定影响预后的重要评估指标,为合理选择治疗方案,临床医师在做出治疗决策时应该考虑这些预后因素 功能障碍(如HAQ残疾指数) 关节外表现(
6、如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等) 类风湿因子阳性和/或抗CCP抗体阳性(CEP建议两者均采用阴性和阳性的两极结果) 影像学骨侵蚀,治疗建议的形成过程,用RAND/UCLA方法,评价2000种具体临床方案的适当性程度 将评级为“适当”的临床方案转化成ACR关于类风湿关节炎的治疗建议 评估类风湿关节炎治疗建议中证据的强度 ACR对治疗建议进行审查 定期重新审阅和更新建议,ACR关于应用非生物制剂及生物制剂DMARDs治疗类风湿关节炎的建议,适应症-说明,本适应症讨论的目标人群: 既往曾经进行过适当的非药物治疗(例如理疗及职业疗法)以及抗炎药物治疗(例如非甾体类抗炎药、关节内注射及口服糖皮
7、质激素)的类风湿关节炎患者 如果被同等推荐用于某一特定临床情况,顺序是按字母先后顺序,并非按照选择的优劣排序,主要关注RA患者 初始药物治疗 或 恢复药物治疗的适应症,适应症-讨论的药物,非生物制剂 羟基氯喹 来氟米特 甲氨喋呤 米诺环素 柳氮磺胺吡啶,生物制剂 阿贝西普 阿达木单抗 依那西普 英福利昔单抗 利妥昔单抗,非生物制剂DMARD治疗,仅仅考虑了既往从未接受过DMARDs治疗的患者 仅仅考虑最常用或有最多证据支持的联合治疗方案 MTX+HCQ MTX+SSZ MTX+LEF SSZ+HCQ SSZ+HCQ+MTX 曾考虑过增加或者转换非生物性DMARDs的问题,但没有达成共识,非生物
8、制剂DMARD治疗建议,高,中,低,24,6且24,6,否,有,疾病活动度,病程(月),预后不良指征,起始点,疾病 活动度,不良预后 特征 ,中或高,低,不良预后 特征 ,2A,病程小于6个月,疾病 活动度,起始点,不良预后 特征 ,中或高,低,不良预后 特征 ,2B,病程6-24个月,疾病 活动度,不良预后 特征 ,起始点,高,低或中,不良预后 特征 ,2C,病程大于24个月,生物制剂DMARDs使用的建议,依病程6个月及病程6个月两种情况而不同,TNF拮抗剂在早期RA的应用,建议应用TNF拮抗剂联合MTX治疗 从未接受过DMARDs治疗 病情高度活动 病程不超过3个月 具有预后不良的特征
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