beta 阻滞剂.ppt
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1、受体阻滞剂 与 冠心病,冠心病的发病机制和病理生理 受体阻滞剂的作用机制 受体阻滞剂治疗冠心病的 循证医学证据 受体阻滞剂拓展应用于相对禁忌症 受体阻滞剂的选择应用 受体阻滞剂的制剂和剂量,CV危险性与动脉粥样硬化,稳定性粥样硬化斑块,心肌的氧供和氧耗,冠状动脉病变,药物治疗,血运重建,急性冠脉综合征,不稳定性斑块与冠脉事件,薄而破裂的纤维帽和 血栓形成,巨噬细胞浸润,Boyle et al. 1997,Davies ve Ho 1998,Images courtesy of Steven E. Nissen MD, Intravascular Ultrasound Laboratory, C
2、leveland Clinic,血管造影术并不能准确反映 斑块的大小和稳定性,58岁前壁心肌梗死患者冠状动脉造影和血管镜检查结果,在非罪犯病变节段10-12,存在多处 “易损” 斑块,罪犯病变 (#8) 局部血栓 形成 (红色),非罪犯病变节段1-7,存在多处 “易损” 斑块,多数急性冠脉综合征存在 多发不稳定斑块,Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288.,多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起,Pooled data from 4 studies: Ambrose et
3、 al, 1988; Little et al, 1988; Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, 1992. (Adapted from Falk et al.),Falk E et al, Circulation, 1995.,冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块,血管紧张素II在血管疾病中的作用,Reprinted with permission from Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052.,Modified from Jessup and Brozena. New En
4、gl J Med 2003;348:200718,心梗后重构:肾素-血管紧张素的激活,心梗初期 心梗后期 整体重构 (小时到天) (天到月),硝酸酯 钙拮抗剂,阻滞剂,ACEI,心血管事件链,冠心病,高血压 高血脂 微量蛋白尿 等危险因素,动脉粥样 硬化,心肌缺血,冠状动脉 血栓形成,心肌梗死,左室功能 不全,重构,心室扩张,心衰,终末期 心脏病,冠心病药物治疗的主要靶点,阻滞剂,抗血小板,ACEI,他汀类,冠心病的发病机制和病理生理 受体阻滞剂的作用机制 受体阻滞剂治疗冠心病的 循证医学证据 受体阻滞剂拓展应用于相对禁忌症 受体阻滞剂的选择应用 受体阻滞剂的制剂和剂量,受体阻滞剂的作用机制,
5、抑制过度激活的交感神经 儿茶酚胺对心肌的毒性作用 主要通过 1 受体通路介导 与RAS 间的相互作用 长期治疗 延缓 、逆转心肌重构的生物学效应 冠脉血流有利的重分配,受体阻滞剂的作用机制, 减慢心率 即刻作用 改善心肌缺血 增加舒张期灌注 长期作用改善预后 心率是独立的心血管危险因素 抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动 室颤阈 独有的作用防止猝死,Adjusted survival curves for overall mortality by RHR quintiles,Cumulative survival,RHR in quintilies,- 83 bpm,1.0,0.9,0
6、.8,0.7,0.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,Years after enrolment,Figure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b-blockers, and lipid-lowering drugs. RH
7、R, resting heart rate.,n=24,913 FU 14.7 years,Ariel Diaz et al. EHJ 2005,reference 1.06 (0.97-1.17) 1.09 (0.98-1.21) 1.16 (1.04-1.28) 1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001),Cumulative survival,RHR in quintilies,- 83 bpm,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,Years after enrolment,Adjusted sur
8、vival curves for CV mortality by RHR,Figure 2 Asterisk indicates adjusted as Figure 1 plus BMI. CV, cardiovas-cular; RHR, resting heart rate.,n = 24,913 FU 14.7 years,Ariel Diaz et al. EHJ 2005,reference 1.05 (0.97-1.17) 1.07 (0.98-1.21) 1.14 (1.04-1.28) 1.31 (1.19-1.47) (p-value0.0001),心理社会应激为触发因素,
9、猝死,应激事件 防御反应,导致迷走抑制 2. 增加交感张力 (中枢神经系统、心脏),b1,增加猝死发生的危险性,降低心脏电稳定性,心率 收缩力 收缩压 缺血发生,Wikstrand 17:165A,January 1994,Leor et al, NEJM 1996,0,10,20,30,Number of Sudden Deaths,11,14,17,20,23,The Northridge Earthquake January 17, 1994, at 4.31 am,Relative Risk 5.2 (p0.001),Psychosocial Stress and the Trigge
10、ring of Sudden Death,高血压一级预防,利尿剂,美托洛尔,随访年数,5,10,(p=0.017, n=3 234),MAPHY 研究 危险性降低 30%,累计数量.,美托洛尔组猝死危险性降低,急性心肌梗死后 二级预防,安慰剂,美托洛尔,(p=0.002, n=5 474),随访年数,1,2,3,Follow-up Months,5个研究荟萃分析 危险性降低 42%,心力衰竭,安慰剂,美托洛尔 CR/XL,6,12,18,(p=0.0002, n=3 991),MERIT-HF 研究 危险性降低 41%,12,累计数量.,120,Olsson G et al Am J Hype
11、rtens 1991,Olsson G et al Eur Heart J 1992,MERIT-HF Study Group, Lancet 1999,累计百分比,50,猝死 ESC 2004 -阻滞剂专家共识,疾病 指征 类别 证据水平 AMI 一级预防 I A AMI后 一级预防 I A 心衰 一级、二级预防 I A 扩张性心肌病 一级、二级预防 I A 长QT综合征 一级预防 I B,冠心病的发病机制和病理生理 受体阻滞剂的作用机制 受体阻滞剂治疗冠心病的 循证医学证据 受体阻滞剂拓展应用于相对禁忌症 受体阻滞剂的选择应用 受体阻滞剂的制剂和剂量,-受体阻滞剂在冠心病中的应用 从治疗指
12、南到临床实践 (全部I类推荐),稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死患者 心肌梗死后患者 相对禁忌证患者也应积极考虑使用 因为得益超过危险 冠心病二级预防, 全部 I 类推荐、A 级证据 既能改善症状 又能改善预后的 首选药物 冠心病合并高血压患者的 首选降压药物 2007 AHA Scientific Statement,受体阻滞剂治疗冠心病的 循证医学证据,受体阻滞剂 拓展应用于 -相对禁忌症,STEMI:-阻滞剂的相对禁忌证(ACC/AHA Guidelines 2004),现有证据提示: -阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险,包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、C
13、OPD、严重外周血管疾病、PR0.24s、中度心力衰竭的患者。 上述患者使用-阻滞剂时需加强监测,避免发生不良反应。 大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 1-阻滞剂。,0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077,Months,Proportion Surviving,No.Alive,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmo
14、nary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers. Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.,No beta-blocker, no COPD No beta-blocker, COPD Beta-blocker, no COPD Beta-blocker, COPD,心血管协作计划: COPD患者绝对得益更多,Gottlieb SS, et al. N
15、ew Engl J Med 1998,报告的所有呼吸系统不良反应,感染1 74 58 -0.8% 呼吸困难 27 30 0.2% 肺水肿 9 8 支气管痉挛 8 6 -0.1% COPD2 7 6 咯血 7 1 -0.2% 患者总数3 121 108 -0.6%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23,1 肺炎、支气管炎或呼吸系统感染 2 慢性阻塞性肺疾病 3 1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应,不良反应 安慰剂 美托洛尔 治疗1年的 缓释片 净差值 n=2001 n=1990,-,-,Sawicki PT J Int Med
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