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1、弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation,Waterhouse-Friderichsen syndrome,病 案,凝血与抗凝血的平衡,止血的过程,内源性凝血系统,因子激活方式:,外源性凝血系统: 主要作用,组织损伤可释放出组织因子( 因子),组织因子在Ca2+的协助下于血浆中的凝血因子结合,形成复合物a- ,并进一步激活凝血因子,启动外源性凝血系统。,外源性凝血系统: 主要作用,组织因子(tissue factor, TF) 为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是因子 的辅因子,血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、胎盘含量丰富,单核及血管内
2、皮细胞在病理情况下才表达TF。 组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在组织因子途径抑制物( TFPI),组织因子的活性,组 织 组织因子活性(/mg) 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca 2+,a-Ca 2+-,血小板磷脂,内 源 性 凝 血 系 统,组织损伤释放,组织因子 Ca 2+,- Ca 2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,凝血系统,1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原(FII)激活成凝血酶(FIIa) 凝血酶的形成 3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(
3、Fbn) 纤维蛋白的形成,共同凝血途径的三个阶段:,抗凝系统,血液中的抗凝因素:ATIII、蛋白C、TFPI 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞系统,抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII),为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌 与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物,灭活凝血酶 肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。,蛋白质C系统,蛋白质C (Protein C, PC):,肝合成,抗凝作用:,(1)灭活凝血因子a、a等 (2)抑制凝血酶原激活物形成 (3)促进纤溶;使纤溶酶原激活物释放, 纤溶酶原激活物抑制物灭活,组织因子途径抑制物,内皮细
4、胞合成的糖蛋白,(tissue factor pathway inhibitor ,TFPI),作用过程,TFPI结合a,TFPI/a与a/TF结合,抑制a/TF活性,纤溶系统,纤溶酶原激活物(PA) 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物(PAI),纤溶系统功能,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1等),-,内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶 外源性凝血时产生的tPA和uPA,血液,(血管内),(血管外),(正常),(异常),凝固,止血,不凝,循环,凝固,(血栓性疾病),DIC,不凝,(血友病),出血,消耗性凝血障碍,血液凝固和不凝的双
5、向性质,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗,继发纤溶,出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血,凝血功能 失常,DIC: 在某些致病因素作用下,由于凝血因子和血小板被活化,大量促凝物质入血, 微血管内有广泛的微血栓形成,而引发的以凝血功能障碍为主要特征的全身性病理过程。 DIC 属于一种严重的血液系统紊乱综合征,凝血与抗凝血,纤溶与抗纤溶失衡。 简单回顾:,DIC凝血与抗凝的变化过程,弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagu
6、lation ,DIC)是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加,引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进(低凝状态),使机体止凝血功能障碍,从而出现出血, 贫血,休克甚至多器官功能障碍的病理过程.,一、DIC的原因和发病机制,一、DIC的原因和发病机制,DIC的发病机制,外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 血细胞大量破坏,血小板激活 其它促凝物质入血,(一) 、外源性凝血系统激活,严重组织 损伤,外科大手术 严重创伤 产科意外 恶性肿瘤 实质脏器坏死,组织因子 释放入血,TF-Ca2+-VII,
7、凝血酶,(+),(+),(二) 、内源性凝血系统激活,细菌、病毒、螺旋体 持续的缺血缺氧酸中毒 抗原-抗体复合物 内毒素,血管内皮 细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外,激肽释放酶,内,(三) 、血细胞破坏,DIC的发病机制,RBC破坏,释放大量ADP,促进血小板粘附,聚集 WBC破坏释放TF样物质,WBC受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集,促进凝血,血细胞的大量破坏,血小板被激活,血细胞破坏,血小板激活,(四) 、其他促凝物质入血,胰蛋白酶,(+),凝血酶,蛇毒,斑蝰蛇毒,(+),V因子,锯磷蝰蛇毒,(+),凝血酶,DIC的发病机制,急性坏死性胰腺炎,胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激
8、活F,F等,促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激VEC表达TF,损伤VEC,促凝物质释放入血,DIC的发生就是 凝血系统的异常启动并不断放大,二、DIC的发生、发展的影响因素,单核吞噬细胞系统功能障碍 肝功能障碍 血液高凝状态 微循环障碍,吞噬、清除血液中的凝血酶,纤维蛋白等促凝物 清除纤溶酶,FDP,内毒素、坏死组织,细菌等“封闭”其功能,(一)、单核吞噬细胞系统功能受损,单核吞噬细胞系统功能受损,清除促凝物质及毒物功能,易发生DIC,(二)、肝功能严重障碍,DIC,已激活凝血因子灭活不足,(三)、血液高凝状态,妊娠 促凝物质,抗凝物质, PAI (纤溶
9、酶原激活物抑制物),(四)、微循环障碍,休克,血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集,酸中毒内皮损伤,低血容量,肝肾功能障碍,三、DIC的分期和分型,(一)、DIC的分期,(二)、DIC的分型,按临床经过:,(二)、DIC的分型,按机体代偿:,四、DIC的主要临床表现,出血 休克 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血,皮肤瘀斑,紫癜 呕血,黑便 咯血,血尿,鼻出血和生殖道出血,(一)、出血,出血,凝血物质消耗而减少,继发性纤溶亢进,FDP的形成 纤维蛋白降解产物,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放PA,富含PA的器官缺血坏死,纤溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbn(Fb
10、g) 纤维蛋白 (纤维蛋白原),“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合,使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。,FDP在DIC诊断中的意义,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,反映继发性纤溶亢进的重要指标,D-二聚体检查,(二)、休克,(三)、器官功能障碍,DIC,微血栓形成,器官缺血,肾:急性肾功衰 肺:呼吸衰竭 肝:黄疸:肝衰 消化系统:呕吐、腹泻、消化道出血 肾上腺:华佛综合征 垂体:席汉综合征 神经系统:神志模糊昏迷等 多器官功能衰竭,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndr
11、ome,Sheehans syndrome,(四)、微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia),微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia),是DIC伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管 腔内存在纤维蛋白丝形成的细网,血流中的红细胞 流过网孔时,红细胞被切割、挤压而引起破裂,外 周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高, 容易发生溶血,继而导致贫血。,(四)贫 血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,是DIC伴发的一种特殊类型的贫血。由于微血管腔内存在纤维蛋白丝形成的细网,血流中的红细胞流过网孔时,红细胞被切割、挤压而引起破裂,外周血涂片中可见各种裂体细胞。裂体细胞脆性高,容易发生溶血,继而导致贫血。,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,红细胞通过 纤维蛋白网,裂体细胞,五、DIC防治的病理生理学基础,1、防治原发病 2、改善微循环(早期) 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗,
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