抗感染药物合理使用.ppt
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1、抗感染药物合理使用,超级细菌(NDM-1) New Delhi metallo-beta-lactamase,Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. “Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study“. Lancet Infect Dis. (August 2010). “Health Protection Report“. He
2、alth Protection Agency. 3 July 2009.,非ICU感染部位分布,Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr, et al. Public Health Rep 2007;122:160-6.,2002年美国发生1,700,000例院内感染(4.5%) 美国每年因院内获得性感染死亡约99,000人,位居死亡原因第六位。 每年消耗医疗费用50100亿美元。 2010年我国中央财政预算安排医疗卫生支出1,389亿元。,Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr, et al. Public Healt
3、h Rep 2007;122:160-6. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Natl Vital Stat Rep 2008;56:1-120.,Is there a better way?,Is there a better way?,抗感染很难吗?,两个问题,用不用抗感染药物? 怎样用抗感染药物?,纠正我们的观念,发热不等于感染 肺部阴影不等于肺炎 普通病毒感染不需抗感染药物 药物不是抗感染的唯一方案 疗程不是无限的 预防用药常常是无意义的,发热感染,发热的本质是产热、散热的失衡 炎症因子作用体温中枢产热增加 感染仅是炎症的原因之一 非感染性发热:
4、 环境 脱水 微循环障碍 自身免疫疾病 肿瘤 药物热,病例:发热、WBC高、肺部阴影,青年男性,高热、肺炎、WBC升高,先后以美罗培南、万古霉素、左氧氟沙星等治疗无效,并出现急性呼吸衰竭。,韦格纳肉芽肿,血cANCA阳性 以甲强龙、免疫球蛋白、CTX治疗,完全恢复,肺部阴影肺炎,肺泡腔内液体或有形成分增加 可以是吸入、肺水增加或渗出 肺部感染只是渗出的原因之一 非肺炎阴影: 误吸 出血 肺水肿 肿瘤 间质性肺炎 结缔组织病肺损害,肺部阴影,粘膜相关淋巴瘤,BAC,心衰肺水肿,肺栓塞,机化性肺炎,肺出血,病例:咳嗽8月,肺部阴影,老年男性,反复咳嗽8月,胸部CT右下肺片状阴影,反复抗感染无效。影
5、像学缓慢进展,曾肺穿刺见少量异型细胞,余无特殊。,细支气管肺泡癌,行右下肺切除术,病理提示为细支气管肺泡癌,H&E染色,200,癌细胞CAM5(),严控指证,病毒感染不预防用药,病毒感染不用抗菌药物 预防性抗感染是无意义的 门诊医生要顶住压力 门诊治疗中口服往往比输液更可靠 随意输液是最愚蠢的医疗行为之一,病例:老年男性,发热2周,老年男性,发热2周,无明显局部症状、体征。起病初有上感表现。 入院后查WBC、血沉无明显异常,热退后较逍遥。 停药观察,体温正常。 输葡萄糖、Vitc液体,再次发热。停液体后恢复。 结论:感冒后输液致药物热。,抗感染抗感染药物,人类历史抗感染药物历史 免疫功能才是抗
6、感染的决定因素 重视疫苗 引流比药物重要 菌群紊乱需要及时停药,疗 程,超过规范疗程是无意义的自我安慰 经验性和诊断性治疗牢记及时评估,Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. JAMA 2003;290:2588-98.,如何鉴别感染与非感染,危险因素 临床表现:局部、全身 辅助检查 血常规、白分 血沉、CRP、PCT 有创、微创检查 病史和合并症,坚 信:,大部分感染都有相应的全身和局部表现!,病例:胆道感染,双下肺渗出,中年男性,发热、右上腹痛,初诊胆道感染,以左氧氟沙星治疗无效,并出现双下“肺炎”。,调整药物,会诊:B超见胆道结石 右上腹压痛明显 无明显
7、咳嗽、咳痰 体检双下肺少许细湿罗音 意见:胆道感染明确、肺部分泌物坠积可能大 调整:改莫西沙星抗感染 结果:2天后体温正常,辅助检查,有目的的进行辅助检查 分析式的判读结果 对报告进行动态分析 重视血沉、CRP的作用 不要机械阅读白分报告,WBC 5X109/L,N 90% Vs WBC 10X109/L,N 70%,血清指标(降钙素原),Duflo F, Debon R, Monneret G. Anesthesiology 2002;96:74-9.,积极留取病原,尽量在用药前留取 及时送检 重视革兰氏染色和真菌涂片 有条件积极开展有/微创取样,病例:癌性淋巴管炎,中年男性,胃癌术后化疗,
8、逐渐出现咳嗽、盗汗。,TBLB病理:转移性腺癌,病例:肺孢子菌感染,青年男性,肾移植术后5月,发热气急1周。,支气管肺泡灌洗见肺孢子菌,以SMZ加甲强龙治疗痊愈。,病史,病史永远是最有价值的诊断信息。 病史使医生免于被机器淘汰。 追溯病史的能力最能体现临床医生的基本功。,病例:胰腺囊肿胃造瘘术后,发热,双下肺阴影,中年女性,慢性胰腺炎,巨大囊肿,行囊肿胃造瘘。术后腹胀明显缓解,但第二日起出现发热,双下“肺炎”,以泰能等抗感染,病情进展并出现呼吸衰竭。,胰液误吸,双肺炎症较对称,下肺为主。 追问病史起病前有夜间呛咳史。 以甲强龙40mg,1/12h, 当晚体温正常,后逐渐减量, 肺部渗出完全吸收
9、。,病例:腹泻3周,高热休克1周,青年男性,3周前不洁饮食后腹痛腹泻。 1周前起使用抗感染药物,突发高热、休克、意识不清、WBC30X109。以泰能、激素、抗休克等治疗逐渐好转。 2天前转出ICU,更换抗感染药物,再次高热。 一般情况尚可,体检无明显阳性发现。 怀疑肠道感染、感染性休克。,追问病史:腹泻、腹痛不明显影响生活。 2次病情变化前都使用头孢哌酮。 头孢哌酮过敏 III型变态反应,严控预防用药!,内科(儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有效; 如目的为防止任何细菌侵入,往往徒劳无功 在一段时间内预防感染可能有效; 如长期用药预防常不能达到目的 原发疾病可以恢复(或纠
10、正)者,预防用药可能有效;如原发病症不能治愈或纠正,或用于免疫缺陷病人,预防用药应尽可能少用或不用;可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验,并及早给予经验治疗,外科预防用药原则,根据手术野有否污染或污染可能, 决定是否预防用药 清洁手术,手术野无污染通常不需预防用药。 手术前已存在感染,属治疗应用, 不属预防应用,外科预防用药原则,预防指征: 手术野有显著污染 手术范围大,时间长,污染机会大 异物植入手术,如人工心瓣移植 手术涉及重要器官,如发生感染将造成严重后果如头颅、心脏 高龄或免疫缺陷患者 清洁污染手术,由于手术部位存在大量寄殖菌, 手术时可能污染手术野引起感染,需预防用药 污染手术,手
11、术野已严重污染,有预防用药指证,预防用药的选择原则,安全有效 最好用杀菌剂 不良反应少 易于给药 价格低廉 根据手术部位及患者情况,考虑可能的病原菌而定,预防用药的选择原则,根据手术部位及患者情况,考虑可能的病原菌而定 多数外科手术后感染的部位在血液、细胞外液 -内酰胺类和AG主要分布于细胞外液,更易在外科感染局部达有效浓度 预防手术切口感染,应针对葡萄球菌:一代头孢菌素 预防腹部手术部位感染,应针对脆弱拟杆菌:头霉素类或二代头孢联合甲硝唑,最好的预防措施,隔离 洗手 斜坡卧位 控制血糖,小 结,认真 自信 责任,坚守防线,如何用好抗感染药物,医,病,药,人,判断感染原,经验性治疗! 病原学检
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