ESC血脂指南2--不同人群的降脂治疗.ppt
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1、ESC/EAS血脂控制指南 -不同人群的降脂治疗,裘毅刚,一、家族性高脂血症,1、家族性混合性高脂血症 2、家族性高胆固醇血症 3、家族性高脂蛋白血症 4、家族性脂蛋白脂酶缺乏症 5、其它类型的脂蛋白代谢的异常,1、家族性混合性高脂血症(FCH),发病率约为1/100 早发CAD的重要因素 表现为LDL-C和/或TG的升高 多基因和环境因素共同作用的结果,1、家族性混合性高脂血症(FCH),诊断FCH: combination of apo B 120 mg/dL + TG 1.5 mmol/L(133 mg/dL) with a family history of premature CVD
2、 他汀治疗有助于降低FCH的CV风险,2、家族性高胆固醇血症,是一种常染色体显性遗传性疾病 。 临床表现:高胆固醇血症,特征性黄色瘤,如肌腱黄色瘤、皮肤黄色瘤;角膜弓;早发冠心病和阳性家族史等 。 LDL-R和Apo B的基因突变,导致功能障碍或异常,血浆TC升高。 分为纯合子型和杂合子型:,纯合子型FH患者症状明显,而且极其罕见,发病率为百万分之一。患者几乎没有正常的LDL-R,血清TC水平很高,一般在18.l31.1mmolL之间。 纯合子 FH多在10岁左右就出现冠心病的症状和体征,降主动脉、腹主动脉、胸主动脉和肺 动脉主干易发生严重的动脉粥样硬化,心瓣膜和心内膜表面也可形成黄色瘤斑块,
3、多在30岁以前死于心血管疾病。,杂合子型FH患者症状则较轻,在人群中并不少见,发病率为1/500。这类患者LDL-R数目仅为正常数目的一半左右,故其TC水平较正常人明显升高,大部分患者TC水平为6.815.8mmolL。患者常常过早发生冠心病。,HeFH诊断标准,治疗措施,生活方式干预: 饮食控制:生长中的小孩每日卡路里脂肪尽量小于30。含水解纤维素饮食,水果、蔬菜有益降低血中胆固醇。 远离烟草 药物治疗:他汀,或与胆固醇吸收抑制剂、胆汁酸螯合剂连用 早期发现并干预atherothrombotic disease,3、家族性高脂蛋白血症,发病率较低,常染色体隐性遗传,多数为Apo E2的纯合子
4、(CM和IDL代谢)。 家族性高脂蛋白血症并不完全是由纯合子Apo E2所致,常伴有其它的脂代谢紊乱,如:HTG, diabetes mellitus, obesity, or hypothyroidism TC和TG均明显升高,CAD风险极高,动脉粥样硬化速度高于一般人群。,A simple screening test for familial dysbetalipoproteinaemia is to measure the ratio of apo B to TC. If this is 0.15 (using g/L for apo B and mmol/L for TC) fami
5、lial dysbetalipoproteinaemia is highly likely. 治疗:fibrate and statin。,4、家族性脂蛋白酯酶缺乏症,脂蛋白酯酶基因突变,纯合子或复杂杂合子致LPL缺陷。 LPL缺陷使CM和VLDL代谢障碍,TG levels 15 mmol/L(1330 mg/dL) TG代谢障碍同样可见于apo C2 ,apo CIII and apo A5的基因缺陷。 Familial LPL deficiency is a rare cause of severe HTG which may cause severe disorders of the
6、pancreas.,5、其它类型的脂蛋白的基因异常,Abetalipoproteinaemia:steatorrhoea, neurological and other complications analphalipoproteinaemia:absent levels of HDL-C lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) deficiency:very low levels of HDL-C,二、儿童,1、高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料和运动过少是造成儿童肥胖的两大主要原因。 2、肥胖是儿童发生高血脂、高血压、糖尿病以及代谢综合征等
7、疾病的重要病理基础 3、儿童高脂血症最重要的治疗是饮食控制 4、仅在家族性高脂血症时需要降脂药物治疗 5、尽管他汀是HeFH治疗的有效的药物,但仅在10-18岁的HeFH患儿中谨慎使用。,三、女性,目前许多关于降脂治疗在心血管疾病的临床研究,但仅有少数的研究包括女性或包括的女性比率偏少,也没有单独报道女性获益的结果。 CTT荟萃分析结果显示男性和女性的降脂治疗的获益相似。,(一)一级预防,在无冠心病的高CV风险人群中,男性降脂治疗的获益是显著的,而在女性人群缺乏直接的循证医学证据。 最近一项Meta研究显示:在无冠心病的高风险女性人群,他汀治疗降低总死亡率12%,而且女性与男性无显著性差异。
8、他汀适用于高CV风险的女性的一级预防。,(二)二级预防,已经有较多的RCTs研究证实了降脂治疗在女性冠心病患者的益处。 Walsh et al的Meta分析共入选了8272例女性CAD患者,他汀治疗使CV死亡率下降26%,MI下降29%,总CAD事件降低20% CTT Meta分析也显示无论男性或女性,降脂治疗的获益是相似的。,慢性肾病(CKD)患者,2. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,1. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454.,“心”与“肾”:高度相关的两个脏器 CVD与CKD相互影
9、响,0 1 2 3 4 5 6 时间 (年),0.20,0.10,0.05,0,发生主要心血管事件的患者比例 *,0.15,CKD 患者 (n=3,107),eGFR正常患者 (n=6,549),*冠心病死亡、非手术相关性非致死性心梗 心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中,Data on file. Pfizer Inc, New York, NY.,TNT-亚组分析:CHD合并CKD患者 发生首次主要心血管事件的风险升高,35%,P.0001,肾功能不全增加 ACS患者院内死亡和院内出血事件,院内死亡率,院内出血事件发生率,P=0.0013,P=0.0509,院内死亡率(%),院内出血率(%),
10、来自“关爱于心,关注于行”项目调研结果,Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:11511155,EXCITE研究入选5,835名PCI术后患者,使用尿蛋白试纸评估尿蛋白与死亡和 心血管事件的相关性,共随访210天/7个月。,蛋白尿,无蛋白尿,死亡风险增加,183% (P0.001),随访天数,死亡风险,3%,2%,1%,0%,0,30,60,90,120,150,180,1.1%,2.9%,蛋白尿也与CVD患者的预后密切相关,210,2010大规模荟萃分析 eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关,入选14项尿蛋白/肌酐(ACR) 测量研究 (n
11、=105,872);7项eGFR测量研究 (n=1,128,310),Lancet 2010; 375: 207381,eGFR和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关,常用的肾功能监测手段,血清肌酐 (SCr) 24小时肌酐清除率 核素 (DTPA)GFR 基于SCr的公式法估算eGRF Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 体重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl) MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年龄-0.203 x 0.74(女性),Circulation 2006;114:1083-1087;,估算 GFR(ml/min),估算 G
12、FR,血清肌酐,血清肌酐(mmol/L),年龄,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,许多CKD患者未被正确检出 eGFR是更敏感的肾功能评估指标,及早发现CKD,临床中需早期通过估算 肾小球滤过率(eGFR)评估肾功能,霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,肾功能不全 (通过测定血清肌酐),62.6%,肾功能不全 (通过eGRF),4.01%,临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能,这使肾功能不全的临床检出率极低。,美国心脏协会(AHA)和美国肾脏基金会(NKF)共同推荐,对成人心血管病患者,应使用MDR
13、D公式计算eGFR作为评估CKD的指标。若eGFR60ml/min/1.73 m2,则视为异常。(Level of Evidence: IB),Circulation 2006;114:1083-1087;,对CHD合并CKD的患者,不恰当的临床干预会增加心血管并发症,同时加速CKD进展1 避免使用有潜在肾损害的药物, 造成二次打击; 尽量选择有肾脏保护作用的药物; 。,1. Circulation 2006;114:1083-1087;,尽早发现CKD 优化临床干预 保护肾功能,VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.,未使用他汀
14、(n=704),其他他汀 (n=97),立普妥 (n=783),-5.2%,12%,P0.0001 vs. 基线,P0.0001 vs. 基线,P=0.003 vs. 基线,肌酐清除率变化百分比 (),4.9%,12,9,0,6,3,-3,-6,GREACE-肾功能亚组证实: 立普妥治疗能显著延缓肾功能减退,MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式评估(mL/min),P0.0001,( 5.6%),( 8.3%),P0.0001,( 1.4%),( 3.3%),0,2,4,6,8,与基线相比的变化,阿托伐他汀 10 mg (n=3,977),阿托
15、伐他汀 80 mg (n=3,988),10,eGFR,Shepherd J, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1131-1139.,TNT-肾功能亚组: 阿托伐他汀显著改善肾功能,强化治疗作用更显著,加阿托伐他汀,不加阿托伐他汀,Bianchi et al. Am Journal Kid Dis. 2003;41(3):565-570.,尿蛋白排泄率 (UPE) 改变,肌酐清除率 (CrCl) 改变,在RAAS作用基础上, 阿托伐他汀显著减少蛋白尿,延缓肾病进展,抑制肾小球系膜细胞增殖,Linda F. Fried Kidney Internatio
16、nal 2008; 74, 571576,抑制TGF-生成,并减少细胞外基质,抑制MCP-1生成 (减少巨噬细胞浸润),减少炎症反应和氧化应激,改善足细胞损伤,对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用,改善肾脏血管疾病,他汀具有肾脏保护作用的可能机制,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南将中重度CKD单列,提出积极的治疗建议,指出他汀同时具有心肾获益,这在既往指南中没有,指南对中重度CKD患者的治疗推荐 (2-4级,GFR 15-89mL/min/1.73m2),糖尿病患者,DM:冠心病等危症,DM是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为2DM.
17、 DM对健康的危害主要是心血管疾病. 死于糖尿病患者80有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病 75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 50新诊断的2型糖尿病者有冠心病,DM:冠心病等危症,糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者(2倍)。 合并糖尿病的冠心病患者PCI和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者。 女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增加。,DM:冠心病等危症,10年内CVD危险 20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高,无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗患者有同样高的心梗危险,0,10,20,3
18、0,40,50,60,7年致死性或非致死性心梗发病率,冠心病+糖尿病: 动脉粥样硬化更严重、更弥漫,冠状动脉狭窄程度重 病变部位更弥漫 动脉粥样硬化进展趋势更快 病变更趋复杂化,与单纯冠心病患者相比,冠心病合并糖尿病患者有如下特点:,为什么糖尿病患者心血管死亡风险更高? 糖尿病血脂异常特点,TG LDL-C 小而密的LDL-C HDL-C,以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用,并共同构成一组相关的危险因素,其中小而密LDL-C-C 最危险。,Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 H
19、DL-C 0.1 mmol/L -15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11,Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.,这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低LDL-C来减少CHD危险。,UKPDS LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,DM降脂治疗的必要性,目前证据提示:减少DM心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗,而要综合地进行抗AS治疗,其中调节血脂亦是重要治疗措施之一. 仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过 高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心 血管危险性同样有效,GR
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