EV71重症判断与治疗3.ppt
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1、EV71相关重症HFMD的 判断与治疗,深圳市儿童医院 何颜霞,EV71相关性HFMD病情的定义,国外定义: 一般病例:单纯手足口病或疱疹性咽颊炎 重症病例:并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭,国内重症病例的标准(1) 医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行),疑似病例伴有下列表现之一者: 1.持续高热不退; 2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性; 3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常; 4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征; 5.外周血白细胞计数明显增高(1510 9/L)或显著降低(9 mmol/L); 7.
2、胸片异常在短期内明显加重。,国内重症病例的标准(2) 肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版),1.有手足口病的临床表现的患者,同时伴有肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。 2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现,但有发热伴肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等,小儿危重患者的早期发现 肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版),1.年龄小于3岁; 2.持续高热不退; 3.末梢循环不良; 4.呼吸、心率明显增快; 5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力; 6.外周血白细胞计数明显增高; 7.高血糖; 8.高血压或低血压。,EV71特点,较强
3、的传染性:爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制: 病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别,EV71感染 手足口病/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经源性反应,肺、心损害(非炎性损害?),死亡或后遗症,康复,手、足、口,HMFD的典型临床表现,重症可少皮疹或无皮疹,EV71对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎 脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 急性小脑炎,多发生在5岁以下小儿,1岁左右婴儿发生率最高,70例神经受累患儿频见症状与体征,发热(99) 四肢惊跳 96% 精神差或萎靡 81% 呕吐(63) 嗜睡43%,腹壁反射减弱或消失80% 颈抵抗71% 膝反射
4、减弱或消失57% 四肢肌力下降43%,70例神经受累患儿呼吸循环改变,呼吸急促40例(50) 心动过速65例(81)危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速 血压升高40例(50) 四肢末梢循环不良30例(37.5),其中6例发生失代偿性休克,EV71脑干脑炎的主要表现,肌阵挛 步态不稳 颅神经功能障碍 眼运动异常 心率加快 高血压 意识改变,脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征,眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。 脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛(近端肢体为主)。 桥脑上部病变可影响小脑功能,出现步态不稳和震颤。 桥脑下部病变影响第六
5、、七对颅神经(亦为脑干背侧功能的损害),脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征,延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢,致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中,心率快、高血压表明病情危重。 延髓下部病变除上述症状外,还可出现吞咽困难。 总之,颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。,脑干脑炎MRI影像,脑脱髓鞘病变MRI影像,EV71相关神经源性肺水肿,主要发生在脑干脑炎病例(深圳儿童医院9例脑干脑炎中6例发生肺水肿) 为EV71感染的致死原因 预示神经源性肺水肿的因素(文献报道) 高血糖、白细胞数增多、肢体无力 提示肺水肿即将发生或已发生的征象(儿童医
6、院体会) 交感亢进表现:皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压 呼吸急促或呼吸困难,例1:2008年6月2日11:42(发病第5天)胸片示:两肺纹理增多、模糊,两肺野未见明显实变影。,例1: 2008年6月2日 14:17胸片示两肺野可见弥散分布斑片状模糊影,部分融合成片状,由肺门向外逐渐变淡,形成蝴蝶状,例1: 2008年6月3日 15:52(发病第6天)胸片示:原两肺野大片模糊明显吸收消散,两肺野中内仍可见少许残留,例1: 2008年6月7日(发病第10天)胸片示:肺内病变有所吸收,心影较前一天胸片稍增大,例1: 2008年6月10日(发病第13)胸片示:肺内病变基本吸收消散,心影大小形态基
7、本正常,例2: 2008年6月22日(发病第5天)胸片示:两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影,以肺门周为明显,右侧为显著,重症死亡病例的特点,台湾资料:78例死亡病例 多为5岁以下儿童,尤其712月婴儿 多并发神经系统异常(脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪)或心肌炎 多死于肺水肿、肺出血,80%发病后24h内死亡 多为EV71感染 国内报道3例重症死亡病例 于病程34天出现神经系统症状体征 病情加重后1214小时死亡 死于肺水肿、肺出血,重症死亡病例的特点,新加坡的资料:7例死亡病例与131例非死亡患儿比较 死亡者呕吐发生率高,口腔溃疡发生率低,心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系
8、统异常发生率明显高,白细胞明显增高,重症死亡病例的特点,2008深圳市儿童医院3例死亡病例特点 临床特点与文献报道相似 病情变化前均未诊断神经系统病变 仔细询问病史:死亡前1219小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等神经系统症状 病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗,2009年深圳市死亡病例特点(1),女 ,1岁 发热1天,呼吸困难、口唇发绀2小时 入院 入院前1天发热,体温不详,某院门诊诊断为“急性上呼吸道感染” 。输“头孢曲松、维生素C、”及退热等治疗,体温降至正常回家,病情加重后复诊住院 查体:T36C,P180次/分,R60次/分,血压测不到,昏迷状态,双手掌、足底少许皮疹瘢痕,四肢冰
9、凉,呼吸急促,三凹征阳性,面色发绀,双瞳孔等园等大,对光反射迟钝,口唇发绀,颈软,双肺闻及中细湿罗音,心率180次/分,律齐,心音低钝,四肢肌张力低,病理反射阴性。,2009年深圳市死亡病例特点(1),血常规:WBC22.0109/L,N64.5% 血GLU14.55mmol/L 插入气管导管,见大量血性泡沫涌出 入院1个半小时心跳呼吸骤停 病情加重后3小时死亡,2009年深圳市死亡病例特点(2),男 ,1岁2月 发热3天,肢体抖动、呼吸困难、口唇发绀1小时入院 发热最高38.9 ,呈阵发性,病程第2天呕吐1次,私人诊所按“急性上呼吸道感染”给予抗感染治疗。入院前1小时精神差、肢体抖动、呕吐1
10、次,呼吸困难、口唇发绀、体温38.4,神志不清,到某院就诊,2009年深圳市死亡病例特点(2),体格检查:T:38.9、P193次/分、R53次/分、Bp0/0mmHg。深昏迷状态,全身皮肤苍白,无皮疹,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,口唇发绀,清理呼吸道及气管插管可见大量粉红色泡沫痰涌出。颈稍抵抗,三凹征(+),双肺大量大中水泡音,心率193次/分,心音低钝,肠鸣音减弱,四肢肌张力减低,末端冰凉,腱反射消失,病理征(-),2009年深圳市死亡病例特点(2),血常规WBC10.95109/L,N0.549 血糖22.76 mmol/L 入院后40分钟心跳呼吸骤停 自病情加重至死亡2小时,200
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