FIA8000医院.ppt
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1、Better diagnosis begins with POCT(Poin Care Of Test),心脏标志物简介,暂时性脑缺血 (TIA) 缺血性中风 严重腿部缺血,不稳定心胶痛 (UA),急性心肌梗死 (AMI),Adapted from: Stary H.C. Circulation. 1995;92:1355-1374 Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239 Ross R. NEJM. 1999;340:115-126,斑块形成 稳定性心胶痛 间歇性跛行,心血管疾病 (CVD): 一个连续渐进的过程,坏死,末期 心衰,动脉粥样硬化,血栓,心血管疾病
2、(CVD): 一个连续渐进的过程,心血管疾病 (CVD): 连续渐进过程中的检测指标,炎症:,心血管疾病 (CVD): 主要的心脏标志物,心肌损伤:,左心室 肥大,充血性 心衰,MPO , hs-CRP,NT-proBNP,cTnI, Myo, CK-MB mass,高血压 及坏死,心脏 重塑,末期 心衰,心血管疾病 (CVD)中主要的心脏标志物释放时间图释,Data on File,心肌损伤标志物检测 cTnI,Myo, CK-MB mass,心肌损伤标志物检测介绍,心肌坏死导致受损心肌细胞释放多种心肌标志物进入外周血,随着医学科学的发展,检测心肌损伤标志物成为确诊ACS的最主要的手段 特别
3、是当ACS 的其他指征和检测显示阴性或可疑时,血中心肌标志物的测定对于MI的诊断就更具有不可替代的作用 心肌细胞缺血后改变: 缺血导致缺氧,而心肌细胞膜的完整性是靠氧气带动的一些反应维持的,当缺氧时这些反应不再继续或以一种异常的方式进行,导致细胞膜完整性受损,细胞内的物质便释放出来 释放的顺序通常是浓度高、体积小、位于胞浆内的物质,然后便是浓度低、体积大、位于细胞内固定结构中的物质,目前实验室进行的心肌标志物检测包括: CPK、CK-MB, LD, AST ,cTnI, Myo等 大多进行的是酶学方法的检测,检测结果的灵敏性和特异性受到影响 大多的检测进行的是单项或定性检测,会产生漏诊和假阳性
4、 大多的检测耗时较长,不利于临床对心梗病人进行快速反应的及时治疗,心肌损伤标志物检测介绍,目前实验室检查,收缩蛋白,细胞核,受损心肌细胞,CTnI,CK-MB,Myo,心肌损伤标志物释放模式图,心肌损伤标志物检测介绍,受损细胞膜,心肌损伤标志物,肌红蛋白(Myoglobin,Myo) : 肌红蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞浆中的亚铁血红蛋白 ,分子量为17500,半衰期约15分钟 分子量小,组织/血清中的浓度比值大、以及血清中清除率快 是目前心肌受损后最早发生异常的心肌蛋白标志物 Myo无心肌特异性 肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断 使用该标志物的最佳战略是利用它的高阴性预测值和灵敏度以排除心
5、肌梗死,心肌损伤标志物,CK-MB质量(mass): 应用免疫技术分析CK-MB质量最初始于1985年 使用单克隆抗体作为结合及信号抗体的免疫分析药盒已经商品化 已证实CK-MB质量测定的分析性能优于其活性测定,它已经成为AMI诊断的常规新指标 由于血液中CK-MB结果受到骨骼肌CK-MB的影响,其特异性不如cTnT和cTnI,心肌损伤标志物,心肌肌钙蛋白(Cardiac tropnin,cTn ): 包括:Cardiac tropnin T,cTnT和 Cardiac tropnin I,cTnI 肌钙蛋白(Tn)是横纹肌收缩的重要调节蛋白,它包括三个亚单位:肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白I
6、(TnI)、肌钙蛋白T(TnT) 心肌肌钙蛋(cTn)白三种亚单位:cTnC、cTnI、cTnT cTn为心肌的调节单位,在控制心肌收缩中起重要作用 正常人血清中的cTnT和cTnI的水平很低,心肌病变时可成百倍升高 当心肌缺血缺氧,发生变性坏死,细胞膜破损时,cTnI、cTnT弥散进入细胞间质,较早地出现在外周血中 心肌肌钙蛋白在发病后出现较早(3-12小时),持续时间长(4-10天) 对心肌损伤的敏感性和特异性高,故是目前诊断AMI最好的确定标志物 1994-1995年cTnT、cTnI分别被美国FDA批准用于临床AMI诊断,心肌损伤标志物,心肌肌钙蛋白的主要不同点 cTnT和cTnI均为
7、心肌损伤释放的结构蛋白,应用时各具特点 cTnT在心脏有四种亚型,且随不同发育阶段,其亚型数量也存在变化,各亚型间也有差异,与骨骼肌含相同结构,从而导致cTnT测定的特异性低于cTnI 在肾衰、骨骼肌损伤、横纹肌溶解病、肺炎、败血症等,血中cTnT也可增高,在检测时会出现假阳性结果 cTnI因在心肌中无其它亚型存在,是一种理想的心肌细胞特异性标志物,特异性好于cTnT 小儿心肌中,一般来说在45岁之前主要是cTnI,9个月之前只含cTnI而没有cTnT cTnI的分子量也小于cTnT,故cTnI在AMI发病时比cTnT早释放入血,心脏损伤标志物的检测,Myoglobin(肌红蛋白) 13小时升
8、高 48小时达到高峰 2036小时回到正常水平,Myoglobin(肌红蛋白) AMI早期诊断最重要的指标 AMI复发检测最灵敏的指标 主要利用早期的阴性排除值,CK-MB(肌酸激酶同工酶) AMI诊断临床医生最信赖的心肌酶 介入治疗的标志物 非ST段抬高心肌梗死最具价值的标志物,Troponin I(肌钙蛋白-I) 在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性 现在AMI诊断的“金标准”,CK-MB(肌酸激酶同工酶) 38小时升高 824小时达到高峰 3天回到正常水平,Troponin I(肌钙蛋白-I) 48小时升高 816小时达到高峰 510天回到正常水平,急性心肌梗塞早期诊断收益,So
9、urce: Adapted from National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee,“Emergency Department; Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction”, National Heart, Lung and Blood Institute National Institute of Health, September 1993.,最具临 床意义,有临床 意义,无临床 意义,药物再灌注时间(
10、小时),最大收益百分数,AMI引发心源性猝死,2007年医科院研究结果提示,我国心脏性猝死发生率为41.84/10万,全国每年约为54.4万,男性高于女性 心脏病突发猝死名人:马季、高秀敏、古月、王小波、侯耀文,切记:时间就是生命!,心功能失代偿标志物检测,NT-proBNP/BNP在CHF诊断、危险分层、治疗及预后评估的临床应用价值,心力衰竭,心力衰竭(heart failure,HF)泛指心脏在有适量静脉回流的情况下,不能维持足够的心输出量,以致组织血流减少,肺循环和(或)体循环淤血的一种病理状态。 心力衰竭见于各种心血管疾病,可 分为急性或慢性心力衰竭,左心、 右心或全心衰竭。 症状:
11、心脏扩大;呼吸困难;紫绀; 颈静脉怒张;肝大;水肿(下肢水 肿、腹水);静脉压增高,问 题 ?,主要依靠病史、症状、影像资料及医生经验 大约50%患者有过不同程度的误诊,医疗资源浪费 特别是早期, 多数病人 ( 60%) 属于NHYA I or II,有或无轻微无确定性的症状 - 症状无法鉴别心源性或非心源性病因 不便于对不同患者进行科学治疗和动态观察,生化标志物?,NT-proBNP/BNP诊断心力衰竭的新指标, 2000年11月, FDA通过并批准了一种新的CHF检测方法BNP测试(Biosite, Inc., San Diego, CA) 许多权威心血管杂志对NT-proBNP/BNP检
12、测进行了报导: The New England Journal of Medicine Journal of the American College of Cardiology European of Heart Journal Circulation American Heart Journal Clinical Chemistry General Cardiology,有关BNP/NT-proBNP的Guideline,美国ACC/AHA已经将BNP列为诊断HF的标准之一( 2001年 ACC/AHA 心力衰竭指南) 欧洲心脏病协会在其制定的准则中指出BNP在心衰诊断中具有一定临床意义(
13、 W.J. Remme and K. Swedberg, European Heart Journal 2001) BNP应该作为临床中的“金标准” CardiovascMed. 2003;4(2);72-80 在急诊室即刻进行创旁BNP检测比应用包括病史、体检和传统的实验室检测指标、胸部X线等方法的诊断准确性更高 European Heart Journal (2003) 24, 1710-1718 BNP Consensus Panel 2004: A Clinical Approach for the Diagnostic, Prognostic, Screening, Treatmen
14、t Monitoring, and Therapeutic Roles of Natriuretic Peptides in Cardiovascular Diseases(CHF. 2004; 105 suppl 3:130) 2004 CHF, Inc. 冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议中华检验医学杂志2006年9月第29卷第9期,有关BNP/NT-proBNP的Guideline,The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J
15、Cardiol 2005;95:948954. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:11151140. National Academy of Clinical Bioc
16、hemistry Laboratory Medicine practice guidelines: clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure. Circulation 2007;116:e99e109. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine practice guidelines: a
17、nalytical issues for biomarkers of heart failure. Circulation 2007;116:e95e98.,Suspected LV dysfunction because of signs,HF or LV dysfunction unlikely,normal,Assess presence of cardiac disease by ECG, X-ray or BNP/NT-proBNP,abnormal,Imaginig by echocardiography (nuclear angiography or MRI), continue
18、,abnormal,normal,European Heart Journal 2005; 26:1115,Suspected heart failure because of symptoms and sign,HF诊断指南,2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南-1,2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南-2,2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南-2,NT-proBNP 2000 pg/ml 诊断心力衰竭 4002000pg/ml 灰区 心功能:呼吸困难-心源性?/非心源性? 缺血性:ACS、AMI? 其他因素:左室肥厚、心动过速、右室负荷过重、心肌缺血、低氧血症、肾功能不全
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