HC3i-病历书写中的常见错误-中南大学湘雅二医院.ppt
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1、病历书写中的常见错误,中南大学湘雅二医院 蒋云生,定 义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。,分 类,门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护 理记录,检查报告等 病案:归入病案室的病历 住院志 :入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录,病历的作用,实施诊疗、护理的原始资料; 医疗水平的评估依据; 再次患病的重要参考; 直接、生动的教学资料; 临床科研的重要资料; 医疗事故鉴定的法律依据。,病历书写的基本规定,客观、真实、准确、及时、完整 蓝黑、碳素墨水书写 字迹清晰,语句
2、通顺,标点准确 入院、再入院记录,入院后24h内完成 24h内入出院记录,出院后24h内完成 24h内入院死亡记录,于患者死亡后24h完成,病例书写中的常见错误,一、入院记录 一般项目中的错误举例: 住院病例 姓名 张爱民 出生地:湖南长沙 性别 男 民族:汉 年龄 23岁 职业:工人 住址:长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间:2003.4.2 记录日期:2003.4.2 病史陈述者:患者本人,改错:,1.住院病例,“例”为错别字,应双线划在错 字上。 2.住院病历,是统称,应标明入院记录或完 全病历等。 3.一般项目11项,缺婚姻状况。 4.职业 “工人”应标出工种,建筑,煤碳等。
3、,主诉的错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年,有时吐酸水,打嗝 2.风心病10年,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3月 3.胸闷痛2天,咳嗽咯痰一周,1.语言不精炼,每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝,吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”,“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉,应按出现的先后排列。,改错:主诉应为最主要的症状,最明显的体征+持续时间,现病史中的常见错误举例,主诉:间歇性上腹隐痛5年,呕血3小时。 现病史:患者于昨天在朋友家聚会时,感上腹隐痛不适,继则恶心呕吐,呕出暗红色血水。 1.主诉与现病史时间描述不一致,应从五年前开始描述。 2.起病时间不具体,急诊
4、应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确:聚会或聚餐饮酒否。 4.起病情况:虽有暗示急起感上腹隐痛,用词欠准确,渐感或突感。,现病史主要症状特点,患者5年前开始感上腹疼痛,多为隐痛,每次约为半小时,服解痉药能止痛,本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛,呕出暗红色血水约一饭碗,内有食物,即送到当地医院急诊,诊为上消化道大出血,静脉滴注甲氰咪呱和止血敏,未继续出血而做急诊胃镜,诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳,大小便基本正常。,系统描述不详是最普遍的错误,1.疼痛的部位:右、左上腹,剑突下。 2.性质和程度(隐痛),持续时间(半小时)时
5、间段 10-20分钟,半小时不等。 3.有无放射,放射部位。 4.缓解及加重因素,饮酒,刺激性食物加重,进食缓解。 5.伴随症状:嗳气,反酸,恶心,呕吐。 6.病情描述不连续,时间,转折无交代。 5年前第一次症状出现后病情如何演变,“反复发作” 每到冬春季上述症状反复出现,症状不重而未治疗。,7.伴随症状:出血是否伴头昏,乏力,出冷 汗,反映病情轻重。 8.病情的发展与演变:加重,减轻,止血, 后来继续出血。,诊治经过,9.就诊做过何种检查,结果如何,作出的诊断用“”括出。 10.所用药名,剂量,疗程,效果,药名用“” 括出。 11.症状描述用医学术语,出血量一饭碗应判 断多少毫升,如为血块约
6、多少克。 12.应用中文描写,通用缩语,如Hb,无正式 译名的症状,体征,病名可用外文书写等。,13.一般情况:包括饮食,睡眠,大小便,精神状态,体力,体重等六方面。前三项已基本成习惯,后三种易遗漏。,既往史错误举例,患者以往健康状况尚可,否认传染病史,无外伤及手术史,有过输血和药物过敏史。,改 错:,1.传染病根据病人现患“消化道出血”,应 特别提示“否认”肝炎,结核等。 2.输血史应记录输血时间,次数,血量。 3.药物过敏:药物种类,过敏类型,皮疹,休克。,个人史错误举例,曾到过广州、深圳,无疫水接触史,有烟酒嗜好,无毒物接触史。能胜任本职工作。,1. 疫水接触,应具体如血吸虫,消化道出血
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