抗菌药物适应.ppt
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1、规范使用抗菌药物 避免不良反应发生,辽宁医学院附属第一医院 肾内科 韩亚荣,抗菌药物概述,抗菌药物(antibacterial agents)是对病原菌有抑制和杀灭作用,用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。 抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。,抗(耐)药性(resistance),固有耐药 intrinsic resistance:又称天然耐药,由细菌染色体基因决定,代代相传。 获得性耐药 acquired resistance:是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等,形成高度和多
2、重耐药。 交叉耐药 cross resistance:细菌对某种抗菌药产生耐药性后,对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。,抗(耐)药性(resistance),细菌耐药性变异的趋势: 近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现: (1)耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)感染率增高 (2)凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)引起感染增多 (3)耐青霉素肺炎球菌(PRP)在世界范围,包 括许多国家和地区传播 (4)出现耐万古霉素屎肠球菌(VRE)感染 (5)耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌(PRS)的 出现 (6)产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)耐药细菌变异。,避免细菌耐药性的产生,(1) 合理选用
3、抗菌药 (2) 足够的剂量和疗程 (3) 必要时联合用药 (4) 有计划的轮换供药 (5) 开发新的抗菌药。,药品不良反应与事件的关系,药品不良反应和不良事件的主要区别 药品不良事件 药品不良反应 ADE ADR 因果关系:未必一定有 肯定有 原因: 不限定于药品 仅限定于药品 样本量: 近期、突发、群体 迁延、散发、个体 性质: 假劣药、超适应证、超剂量、疗程 潜在的、正常的 影响: 极大 较小 责任: 有 无 可预知性 可预警 可防范 ,临床合理使用抗菌药物,是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中,针对具体患者选用适宜的抗菌药物,采取适当的剂量与疗程,在适当的时间,通过适当的给药途径用于人体
4、,达到有效预防和治疗疾病的目的,同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。 抗菌药物的选择应依据抗菌谱,以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点,同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。,抗生素的分类,1-内酰胺类抗生素 2氨基糖苷类抗生素 3大环内酯类抗生素 4糖肽类抗生素 5喹诺酮类抗生素 6四环素类抗生素 7氯霉素类抗生素 8林可霉素和克林霉素,-内酰胺类抗生素,青霉素类 头孢菌素类 其它-内酰胺类抗生素 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 氧头孢烯类 -内酰胺酶抑制剂,青霉素类 1青霉素抗菌作用窄谱 对G+球菌、G+杆菌、G-球菌、螺旋体及不产-内酰胺酶的厌氧菌有良好活性。 2
5、耐青霉素酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 3广谱青霉素 抗G+菌外 还包括(1)部分抗肠杆菌氨卞西林 阿莫西林 (2)对多数抗G-杆菌包括铜绿假单胞菌的 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 临床应用敏感菌感染的首选 青霉素 1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎; 2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气管肺炎; 3.草绿色链球菌引起的心内膜炎; 4.脑膜炎; 5.淋病、梅毒、钩端螺旋体病、回归热; 6.白喉、破伤风、气性坏疽,需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。,抗生素的抗菌谱,抗生素的抗菌谱,头孢菌素类 第一代 常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛等
6、。肺炎链球菌(但肠球菌耐药)、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点,如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优,而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用。,抗生素的抗菌谱,第二代 主要品种有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等 对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低,而对革兰阴性菌的作用较为优异,表现在: 1. 抗酶性能强:一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等)易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效。 2. 抗菌谱广:第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形
7、杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。,抗生素的抗菌谱,第三代 头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代(个别品种相近),对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更优越。头孢他定、头孢派酮、头孢曲松等 1. 抗菌谱扩大:第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大,对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效(不同品种药物的抗菌效能不尽相同)。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。 2. 耐酶性能强:对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株,第三代头孢菌素常可有效。,抗生素的抗菌谱,临床应用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染; 第二
8、代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染; 第三代用于治疗对其他多数药物耐药的病原菌引起的严重感染,如败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染,对铜绿假单胞菌感染有效,对产超广谱-内酰胺酶的菌株无效; 第四代(头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利)具有第三代头孢菌素抗菌活性,对染色体-内酰胺酶更为稳定。,氨基糖苷类抗生素,特点:水溶性好,性质稳定;抗菌谱包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌,以及结核杆菌等也有抗菌作用。,抗生素的抗菌谱,大环内酯类 作用于细
9、菌细胞核糖体50s亚单位,阻碍细菌蛋白质的合成,属于生长期抑菌剂。本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。 根据内酯环的不同,分为14环、15环、16环三类。 14环 红霉素、罗红霉素(罗力得)、利菌沙等。 15环 阿奇霉素(希舒美)。 16环 螺旋霉素、麦迪霉素、美欧卡霉素、 交沙霉素、克拉霉素(克拉仙)等。,四环素类抗生素,抗菌谱广,除常见的致病菌外,一些立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型的分支杆菌属和阿米巴原虫
10、对四环素类敏感。 主要用药包括:金霉素、土霉素、四环素、多西环素(强力霉素)、甲烯土霉素和米诺环素等。,喹诺酮类抗生素,喹诺酮类是一类合成抗菌药。 本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。 第一代 萘啶酸,抗菌谱狭窄,仅对部分大肠 杆菌等革兰阴性菌有效。 第二代 吡哌酸,对革兰阴性杆菌的作用也包括了部分绿脓 杆菌。 第三代 对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌有活性,对革兰阳性球菌也有一定抗菌活性。 包括氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛 美沙星、氟罗沙 星等。 第四代 对包括厌氧菌在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌都显示出广泛的抗菌活性。 主要有有莫西沙星、吉米沙星。,多肽类抗生素,抗菌谱并不广,但抗菌
11、作用强,属杀菌剂,常用的有: 多粘菌素:对绝大多数肠道内的正常菌群有强大的抗菌作用,对所有的革兰阳性菌耐药。 万古霉素(稳可信、去甲万古霉素):对各种革兰阳性菌有强大的抗菌作用,包括MRSA、MRSE和肠球菌。 替考拉宁(他格适): 用于各种严重的革兰阳性菌感染,包括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素者。 杆菌肽:对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球菌有强大抗菌作用,革兰阴性杆菌全部耐药。,碳青霉烯类抗生素: 抗菌谱极广,对革兰阴性和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产-内酰胺酶的细菌皆有良好作用。 亚胺培南西司他丁(泰能) 美罗培南(美平) 帕尼培南倍他美隆(克倍宁),抗菌药物的不良反应
12、,局部刺激 红肿、疼痛、硬结,滴注可引起静脉炎,滴入 速度不宜过快,如大环内酯类红霉素和阿奇霉素。 菌群失调 肠道菌群球、杆菌比例失调,抗生素相关性腹泻 二重感染 真菌感染。 细菌耐药 产生超极细菌,抗菌药物的不良反应,过敏 皮肤过敏 药疹、荨麻疹。 药物热。 血清病样反应。 过敏性间质肾炎肾衰 过敏性休克:最严重,表现有循环衰竭、呼吸衰竭 中枢抑制。,抗菌药物的不良反应,耳毒性 前庭功能失调:多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。 耳蜗神经损害:多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均可引起。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损,应禁用。 肾毒性 损害近端肾曲管,可出现蛋白尿、管型尿,红细胞,尿量减
13、少或增多,进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。 第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾毒性。氨基糖苷类肾毒性 的大小次序为卡那霉素=西索米星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素。,肝毒性 表现肝酶升高,胆汁瘀积,黄胆。 神经精神症状 头痛、头晕、睡眠不良,精神错乱、抽搐,诱发癫痫等 血液系统表现 WBC,PLT,溶血,低凝血酶原血症或血小板减少。头孢一、二、三代,以头孢孟多、头孢哌酮高剂量 更易发生。抑制肠道正常菌群,减少维生素K合成,导致维K依赖性凝血因子合成减少;并减弱凝血功能(低凝血酶原血症)而致出血。,抗菌药物的不良反应,抗菌药物的不良反应,其他 胃肠道反应:恶心、呕吐、不适、疼
14、痛等 光敏反应: 关节损害与跟腱炎 产生结晶尿 干扰糖代谢 心脏毒性 QT间期延长; 双硫仑样 高血钠 高血钾,范例1 氨基糖苷类抗生素致耳毒性,1例旅行者腹泻儿童在由烟台返京的路途中,中途下车应用庆大霉素8万IU肌内注射,第4日出现蛋白尿、血清尿素氮和尿肌酐升高、急性肾小管内膜损伤、并出现耳聋。 我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素而造成耳聋者多达30万例,占总体聋哑儿童比例高达30%40%,而一些发达国家仅有0.9%。 2004年春晚,在轰动全球的著名舞蹈千首观音中,21位演员中有17位是由注射庆大霉素等氨基糖苷类抗生素而致聋的。,范例2 静滴头孢哌酮出现“失血性休克和低凝血酶原血症,河南
15、省一医院为例63岁女性胆石症患者在围手术期预防感染,术中应用头孢哌酮2g,bid,静滴,于术后3h出现牙龈出血、手术创面渗血,医师认为是正常手术后出血和牙结石出血,继续静滴,结果于术后5h出现失血性休克(血红蛋白5.7g/dl、血压30/20mmHg),经抢救无效死亡。 头孢菌素中的头孢孟多、头孢唑林、头孢孟多酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢布烯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、美罗培南可抑制肠道正常菌群,减少维生素K合成,导致维K依赖性凝血因子合成减少;并减弱凝血功能(低凝血酶原血症)而致出血。,范例3 静滴万古霉素出现“红人综合征”和严重
16、白细胞计数减少,成都军区昆明总医院治疗一肺炎伴咳嗽、少量胸腔积液患者,痰培养有中间葡萄球菌,给予万古霉素0.5g,bid,连续4日,出现高热、畏寒、昏迷,白细胞计数为0.9109/L,紧急停药,输血、给予粒细胞集落刺激因子,经3日治疗后恢复,白细胞计数为7.09109/L。分析与药物直接抑制骨髓有关。 另外,万古霉素静注过快,可见心脏停搏、变态、红人或红颈综合征(Red man syndrome),表现为药物热、皮疹、荨麻疹、瘙痒,面、颈、胸、背、上身、上肢皮肤潮红或血压下降、针刺感、疼痛、肌痉挛、心动过速。注射有关的发红由组胺释放所引起的。,范例4氟喹诺酮类抗菌药诱发精神病,北京邮电大学校医
17、院为一大三男性感冒患者,在诊断有继发感染下开具环丙沙星0.25g,bid,服用3日而致急性精神失常、休学而被索赔。目前,已有数百例导致精神异常的报道。 西安交大第一医院对老年糖尿病合并足感染者静滴左氧氟沙星0.2g(100ml),当滴入30ml时,突然出现烦躁、抽搐、呼吸急促、心率130次/min,立即停药、纠正心衰、对抗过敏,2小时后出现房颤、血压降低、呼吸停止而死。 氟喹诺酮类如环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星等可引起过敏、过敏性休克、精神错乱、抑郁等,培氟沙星可引起神经系统功能失调、头痛、失眠。,案例5头孢哌酮出现双硫仑样反应,章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴,
18、出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等“醉酒样”反应,经抢救幸免致死。检查原因发现在治疗同时给予氢化可的松,分析由于氢化可的松注射液中含有乙醇,头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶,使乙醇在体内经肾氢酶1氧化为乙醛后,不能继续氧化分解,造成乙醛在体内蓄积而致“双硫仑样”反应。医生对有害的相互作用不知晓。,案例5头孢哌酮出现双硫仑样反应,进入体内的酒精需被代谢而排出,90%98%的乙醇在肝脏被氧化代谢,其过程约分为3步: (1)接受由肾脏辅酶、肝醇脱氢酶、乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛; (2)其后,乙醛在乙醛脱氢酶代谢继续氧化为乙酸; (3)乙酸继续氧化为二氧化碳和水。 但有些药可抑制乙醛脱氢酶(Ac
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