ICU精准镇静(9月2日广医四院).ppt
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1、ICU-精准镇静 华南理工大学附属第二医院 中心ICU 广州市第一人民医院 重症医学科 刘继云,4,目前镇痛镇静存在的争议,1,2,3,如何制定镇静目标 ?,选用哪些器官功能作为指标?,如何实施精准镇静?,目 录,重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步,?,一项镇痛镇静不当发生率的系统评价,Crit Care. 2009;13(6):R204.,该系统评价发现,各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大,同时”评估方法”差异也很大。,不恰当镇静的比例在1-75%之间,大多数报道20%。 其中过度镇静2.8%-44% ,镇静不足2-31%,Crit Care. 2009;13(6):R204.,镇静过度和镇
2、静不足的发生率都很高,镇静观念不同导致镇静目标的差异很大,到底如何制定镇静目标? 何时该深,何时该浅 首先要更新观念,认清不足 是否所有的浅镇静是最好的?,一项以浅镇静为目标的相关研究,设计:前瞻性、多中心(6个)、随机对照、非盲平行研究。 患者分组:早期目标导向镇静(EGDS)组、 标准镇静方案(STDS)组 镇静目标:两组均为浅镇静(RASS-2-1) 结论:实施早期目标导向镇静是安全可行的,有利于达到早期轻度镇静,减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用,减少物理约束的需求。,75%患者因各种原因被排除,Crit Care Med 2013; 41:19831991,被排除患者和最终入选患者之间
3、最大的不同器官功能不同,目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标,根据器官功能水平 制定镇静目标?,器官功能水平决定镇静深度,病因不同 基础状态不同 病程不同 治疗反应性不同 疾病病理生理过程,重症患者的个体化因素,器官功能 水平不同,抑制躁动,预防意外拔管,降低感染,促进器官功能恢复,降低代谢和氧耗,改善氧供需平衡,实现器官保护,浅镇静,深镇静,“代偿期 ”,“失代偿期”,器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗,实现器官功能保护,器官功能的衰竭直接影响IC
4、U患者死亡率,Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3.,PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329.,在ICU治疗5天以上的患者n=23795,普遍存在一个或多个器官功能衰竭,发生率为51.4%。 器官功能衰竭的个数越多,死亡率越高。,氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭,人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏.,ICU患者耗氧量显著增加,Acta Med Indones. 2008 Jul;40(3):1
5、61-70.,影响危重症患者氧供需失衡的因素,氧供,氧需 氧耗,代谢水平增高,应激 感染 高热,CO降低 低血容量 呼吸衰竭,呼吸、循环功能障碍,降低氧耗的方法 低温 镇痛镇静 机械通气 防止感染 肌松 ,改善氧供的方法 吸氧、PEEP 输血、输液 血管活性药物 强心 .,器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益,需要通过减少氧耗达到平衡,该文章指出: 当器官功能“代偿期”时,增加氧供是获益的 当器官功能“失代偿”后,增加氧供是不获益甚至是有害的,而需要通过降低氧耗保护器官功能。,器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低代谢和氧耗,保护器官功能。,深度镇静更显著降低氧耗,深度镇静控制患者的基础代
6、谢,可在一定程度缓解组织氧供需矛盾,减轻组织器官缺氧性损伤1。 同时,有研究显示,随着镇静深度的增加,机体组织氧耗降低更明显2。,1.实用重症医学第1版,p883 2. Crit Care Med 2003; 31:830 833,当镇静目的是降低代谢和氧耗时,需要深镇静,为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标?,选用哪些指标进行器官功能的评估,中枢神经系统 ICP颅内压 GCS评分 格拉斯哥评评分 ,与氧供需平衡关系 最大的三大系统,循环系统 维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度 ScvO2 中心静脉氧饱和度 乳酸 ,搜索 -,搜索 -,搜索 -,呼吸系统 换气功能: PEEP呼气末正压 Pa
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