MDR-TB诊断与治疗.ppt
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1、耐多药结核病诊断与治疗,烟台市莱阳中心医院 感染科,主 要 内 容,概述 诊断 病人发现 治疗策略 药物分组 治疗原则 治疗方案 疗效评价,概 述,耐 药 疫 情,耐药全球结核病疫情回升 耐药监测: 新病人 10.2 % 至少对一种抗结核药物耐药 MDR-TB 1.1% 复治病人 18.4 % 至少对一种抗结核药物耐药 MDR-TB 7.0%,耐 药 疫 情,全球每年新出现MDR-TB患者约30-60万,实际病人数可能已达100万。 WHO估计, 全球1/7 结核病人在中国,1/4 MDR-TB在我国。,2000年全国流调,MDR-TB化学治疗现状,治疗费用高 毒副反应多 治疗周期长 治疗效果
2、差 病死率较高,解 决 办 法,DOTS DOTS-Plus DOTS-Plus +(NTP),耐多药结核病诊断,定 义,耐多药(MDR-TB):结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。 耐多药结核病的治疗对于许多病人来说都是最后的选择,一旦治疗失败将会引起更大的公共卫生问题 XDR-TB。,相 关 概 念,单耐药(monoresistance):结核杆菌对一种一线抗结核药物耐药。 多耐药(polyresistance):结核杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药(不包括同时耐异烟肼、利福平)。,相 关 概 念,严重耐多药(XDR):结核杆菌 耐异烟肼、利福平MDR 对任何氟喹诺酮类药物耐药 至少对一种
3、二线抗结核注射剂(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)耐药 即:MDR + 一个氟喹诺酮类 + 一个二线注射剂 XXDR: 结核杆菌对所有的抗结核药物耐药,耐多药结核病人确诊手段,确诊MDR-TB的唯一手段: 痰培养和药物敏感试验(DST),病 人 发 现,原 则,通过有质量保证的药敏试验发现MDRTB病人,WHO提出,从2006-2015年,将发现130万耐多药病人,并对其中的80万进行治疗。,耐多药结核病发现对象,资源充足地区目标人群 所有结核病人 资源有限地区目标人群 高危人群,耐药结核病高危人群,复治失败和慢性结核病人, MDR比例80% 与耐多药结核病接触者 初治失败者 在私人诊所抗结
4、核治疗失败者,耐药结核病高危人群,短程化疗2或3个月痰涂片仍阳性者 复发和返回 MDR-TB爆发或高流行机构中的暴露者 MDR-TB高流行地区的居民,耐药结核病高危人群,使用低质量抗结核药物 在规划执行欠佳地区治疗者(特别是最近和/或频繁发生药物供应不足的地方) 伴有吸收不良或急性传染性腹泻者 某些地区的HIV感染者,MDR-TB高危人群(WHO),复治失败者 与耐多药结核病人密切接触者 初治失败者,相 关 概 念,初治失败:新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结 束时,痰涂片检查仍为阳性。 复治失败:复治涂阳患者治疗到第5个月末或疗 程结束时痰菌仍为阳性。,相 关 概 念,密切接触者:与新登记的痰
5、涂片阳性肺结核患者(包括初治和复治)直接接触的人员,包括患者的家庭成员、同事和同学等。 慢性患者(WHO):在复治方案治疗结束时痰涂 片仍然阳性者。 慢性患者(新指南):经多次不规则治疗后痰菌 仍阳性的肺结核患者或复治失败患者。,MDR-TB可疑者(新指南),所有的复治涂阳患者,尤其是复治失败者 3月末痰菌仍阳性的初治患者 与耐多药肺结核病患者密切接触的涂阳患者,病 例 纳 入 条 件,确诊MDR-TB 能够除外XDR-TB 治疗依从性好 项目地区常驻人口 接受24个月DOT 无严重合并症和并发症,治 疗 策 略,标准化治疗 经验性治疗 个体化治疗,标 准 化 治 疗,治疗方案 根据特定病人分
6、类的有代表性的耐药监测资料,同一组或同一类别的所有病人使用同一治疗方案。,标 准 化 治 疗 优 点,治疗更多的病人 治愈率可与个体化治疗相当 实施相对简单 药物购置简单 容易培训 不容易出现管理错误 对高技术实验室依赖性低,经 验 性 治 疗,治疗方案 根据病人既往抗结核治疗史和有代表性的耐药监测资料进行设计,并根据随后获得的药敏试验结果进行调整。,经 验 性 治 疗,经验性治疗对于得到药物敏感试验结果前病人的治疗非常关键,可以较早期对耐药结核病可疑者或确诊病人进行治疗,并在药敏结果得到后进行药物调整。,个 体 化 治 疗,治疗方案 根据每个病人抗结核治疗史和药敏试验结果而确定。,个 体 化
7、 治 疗,对实验室要求较高,对二线抗结核药物进行药敏试验。 避免使用已经耐药的、毒性大的、价格昂贵的药物。 适用于二线抗结核药物耐药率高、很难找到适合所有病人的标准化治疗方案的地区。,药 物 分 组,抗结核药物的组别,口服一线抗生素,H R Z E,注射用药物,SM KM CM AMK,喹诺酮类药物,CPX 环丙沙星 OFX 氧氟沙星 LFX 左氧氟沙星 MFX 莫西沙星 GFX 加替沙星,口服抑菌二线抗生素,疗效不确切的药物,PAS 对氨水杨酸钠 CS 环丝氨酸 Eto 乙硫异烟胺 /Pto 丙硫异烟胺,未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸, 氨苯吩嗪,克拉霉素),一线口服抗结核药物,第
8、一组:H、R、Z、E 此组药物最有效、耐受性最好。只要实验室或临床提示有效就应使用。 如果INH低浓度耐药,高浓度敏感,四种核心药物不应包括INH。,注射用抗结核药物,第二组:Sm、Km(卡那霉素)、Am(丁胺卡那霉素)、Cm(卷曲霉素)、Vi(紫霉素) 从药物的有效性、不良反应和价格看,第二组药物应该使用于所有对其敏感或怀疑敏感的病人。 如果菌株敏感,首选链霉素。卡那霉素及丁胺卡那霉素为第二选择。丁胺卡那霉素和卡那霉素作用相似,几乎100%交叉耐药。如果对以上药物耐药,使用卷曲霉素。,氟喹诺酮类药物,第三组:Cfx(环丙沙星)、Ofx(氧氟沙星)、Lfx(左氧氟沙星)、Mfx(莫西沙星)、G
9、fx(加替沙星) 如果菌株敏感,应该使用第三组药物。 喹诺酮类药物药效从高到低排序: 莫西沙星=加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星=环丙沙星。,口服抑菌二线抗结核药物,第四组:Eto(乙硫异烟胺)、Pto(丙硫异烟胺)、Cs(环丝氨酸)、Trd(特立齐酮)、PAS、Th(氨硫脲) 首选乙硫异烟胺/丙硫异烟胺,因其成本较低且疗效确切。,口服抑菌二线抗结核药物,如果不考虑成本,应首选PAS。 如果需要加用2种药物,通常使用环丝氨酸+乙硫异烟胺/丙硫异烟胺或PAS。 乙硫异烟胺/丙硫异烟胺和PAS合用具有很高的胃肠道不良反应发生率,因此只有当4组内的药物全部需要加用时,才考虑将这两个药合用。,口服抑菌二线抗
10、结核药物,特立齐酮包括2个分子的环丝氨酸,可替代环丝氨酸使用。 氨硫脲可引起皮疹,尤其在HIV阳性病人中常见. 氨硫脲与乙硫异烟胺/丙硫异烟胺有交叉耐药,其抗结核活性相对较弱。,疗效不确切的抗结核药物,第五组:Cfz(氯法齐明)、Amx/Clv(阿莫西林/克拉维酸)、Clr(克拉霉素)、Lzd(利奈唑胺) 由于第五组药物效果不确切,WHO没有推荐常规用于耐多药结核病的治疗。但是当1-4组内的药物无法产生合理方案时可考虑使用。,MDR-TB治疗原则,治疗方案 建立在本国常用的药物、方案、耐药监测资料以及病人用药史基础上。 药物选择 方案应该包括至少4种确定有效、或几乎确定有效的药物。 如果对某种
11、药物的有效性不清楚,此药也可以包含在方案中,但治疗的成功不能依赖这种药物。,用药方法 药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类尽量每天给药,因为高的药物血清浓度可能达到更好的疗效。根据病人的耐受性,其他二线抗结核药物也可以每天使用一次,但是习惯上还是将乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、环丝氨酸和PAS每天分次服用。,治疗阶段 第一阶段 注射期,包括5种药物,每天用药,持续时间至 少6个月,或痰菌阴转后至少4月; 第二阶段 非注射期,包括4种药物,每周用药6次,时间为 1218个月。,药物剂量 根据体重而定 注射剂 至少使用6个月或痰菌阴转后至少4个月 治疗疗程 痰涂片和培养阴转后至少18个月
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