No.6-7 麻醉学zhu.ppt
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1、麻醉学,南京医科大学第一附属医院麻醉科 朱敬明,2,第一节 绪论,3,2019/2/14,3,麻醉Anesthesia 麻感觉消失 醉意识丧失 利用某些药物对中枢或外周神经系统的作用具有可逆性的特点来达到消除病人痛苦, 保证病人安全,为手术创造条件的方法。,4,古代麻醉发展阶段,石器时代 骨针 春秋战国时代 扁鹊 内经 史记 针刺 毒酒 神农本草经 大麻 乌头等 后汉名医华佗-麻沸散 罂粟 莨菪 放血 压迫冷冻等,5,1846年10月16日Morton WTG在美国麻省总医院公开示范乙醚麻醉获得成功开创了近代麻醉的新纪元,6,1847年Dr. Simpson JY将乙醚用于产妇,并开始试用氯仿
2、(Chloroform),7,其它吸入麻醉药的问世,笑气1772年问世 1884Wells首次应用 1956 氟烷 1959 甲氧氟烷 1972 恩氟烷 1981 异氟烷 1990 七氟烷 1992 地氟烷,8,静脉麻醉药的发展,1934 硫喷妥钠 1959 安定 1960 羟丁酸钠 1970 氯胺酮 1972 依托咪酯 1976 咪唑安定 1983 丙泊酚,9,5060年代 70年代发展缓慢 80年代引进国外先进技术、设备 90年代飞速发展 三位创始人:吴珏、尚德延、谢荣 三本杂志:中华麻醉学杂志 1981年4月 国外医学麻醉与复苏分册 1980年 临床麻醉学杂志 1982年 第一次全国麻醉
3、学术年会: 1964年南京 1978年恢复研究生培养制度 1987年徐州医学院创办麻醉学系 1989年5月卫生部12号文件将麻醉科规定为临床科室,我国麻醉学发展概况,10,麻醉学(anesthesiology)范畴,临床麻醉 (clinical anesthesia) 疼痛治疗 (pain management) 急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 急救复苏 (first-aid and resuscitation) 重症治疗 (intensive care),11,临床麻醉分类,全身麻醉(general anesthesia) 吸入麻醉(inhalational anesthesia) 静脉麻醉(
4、intravenous anesthesi,12,临床麻醉分类,局部麻醉 (local anesthesia) 表面麻醉(topical anesthesia 局部浸润麻醉(infiltration anesthesia) 区域阻滞(regional block) 神经阻滞(nerve block),13,临床麻醉分类,椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞(腰麻,subarachnoid block 硬脊膜外腔阻滞(epidural block) 骶管阻滞(caudal block) 复合麻醉 基础麻醉,14,特殊麻醉措施,控制性降压(deliberate hypotension) 人工低温(delib
5、erate hypothermia) 急性等容血液稀释 (acute normovolemic hemodilution),15,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,16,(一)麻醉前病情评估,保障病人安全,减少并发症。,17,麻醉前病情评估,获取病史、体检及各项实验室检查 指导患者配合麻醉,回答患者疑问 评估麻醉风险 完善麻醉前准备工作 拟定麻醉方案及应对措施,18,I级 正常 级 轻度并存病变,代偿健全 级 严重并存病变,体力活动受限,但尚能应付日常活动 级 严重并存病变,丧失日常活动能力,经常面临生命威胁 级 生命严重受限,无论手术与否,24小时内病人死亡的可能性极大。 急症病人在其后加(e
6、mergency)。,病情评估四:ASA分级 ASA(American society of Anesthesiologists),19,纠正或改善病理生理状态 精神状态的准备 胃肠道准备 及时停用术前应停用的药物 麻醉设备、用具及药品的准备,(二)术前准备,20,(三)麻醉前用药,目的 镇静(sedation)和催眠(hypnosis) 镇痛(analgesia) 抑制腺体分泌 抑制不良反射 常用药物 安定镇静药 镇痛药(analgesics) 抗胆碱药 催眠药(hypnotics),21,麻醉前用药的注意事项,要体现个体差异 根据病情调整药物的种类及剂量 高热、甲亢、心动过速、青光眼等情况
7、下 忌用阿托品 , 临产妇,新生儿,呼吸功能不全,颅高压病人禁用阿片类,22,第三节 全身麻醉,General Anesthesia,23,概念: 麻醉药物经呼吸道或静脉、肌肉注入体内产生中枢神经系统可逆性抑制,表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 特点:可控、可逆,24,2019/2/14,24,麻醉镇痛 减轻应激,记忆缺失,肌肉松弛,全身麻醉三要素,25,全身麻醉,分类 常用药物 气管插管 麻醉机 并发症及其处理,26,2019/2/14,26,全身麻醉,吸入麻醉 静脉麻醉 复合麻醉,27,2019/2/14,27,指经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用的药物
8、,吸入麻醉药 Inhalation anesthetics,28,29,吸入麻醉的优缺点,优点 作用全面:镇静、镇痛、肌松 麻醉的可控性更强 心肌保护作用 缺点 - 环境污染 肝毒性.手术结束后病人易躁动 抑制缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV) 恶心呕吐 恶性高热 (malignant hyperthermia),30,MAC (mininum alveolar concentration) 在一个大气压下,能使50%的病人或实验动物对伤害性剌激(切皮)失去运动反应(摇头、四肢运动)时该麻醉药的肺泡气浓度。 意识丧失0.4MAC;手
9、术需要1.3MAC MAC越小麻醉效能越强,31,吸入麻醉药的强度与油/气分配系数(脂溶性)成正比 吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数成反比 影响肺泡药物浓度的因素: 1 通气效应 2 浓度效应 3 心排出量:麻醉药以扩散方式由肺泡向血液转移 4 血/气分配系数:越高,被血液摄取麻醉药越多,肺 泡中麻醉药浓度上升越慢,诱导和恢复期延长。 5 麻醉药在肺泡和静脉血的浓度差:差越大,血从肺 泡带走的药也越多。,32,33,理化性质: 无色、甜味、无刺激性气体; 无燃烧,有助燃性; 化学性质稳定 血/气 0.47,MAC105%,氧化亚氮nitrous oxide,34,氧化亚氮,诱导及苏醒迅速 麻
10、醉作用弱,MAC105% 脑血流增加,颅内压轻度增加 循环功能影响小, 呼吸抑制轻对呼吸道无刺激,分泌物不增加 肌松作用差 毒性最小在体内几不分解,绝大部分原形迅速由肺呼出。,35,氧化亚氮,缺点: 麻醉作用弱,使用高浓度时易缺氧(30%以上氧气才安全) 可使体内含气腔隙增大(肠梗阻、气胸等病人体外循环) 弥散性缺氧(diffused hypoxemia):终止氧化亚氮麻醉时,如让患者立即吸入空气,体腔内和血液中的氧化亚氮迅速进入肺泡,使肺泡内氧分压急剧下降,导致的低氧血症,36,安氟醚enflurane,恩氟烷,理化性质: 无色无味,无刺激性 性质稳定,不燃不爆,不分解 血/气分配系数1.8
11、(37),MAC 1.68%,37,药理作用 1、对CNS的作用:全麻效能高,强度中等,诱导、苏醒快 中枢抑制:与剂量相关 脑血流量和颅内压增加 3%3.5%脑电图为癫痫性棘波,恩氟烷深麻醉的脑电波特征, PaCO2时更易发生。为短暂、自限性。 镇痛中等。 肌松作用中等,与非去极化肌松药协同。,38,2、对循环系统的作用抑制 心肌抑制 HR,BP 每搏量、心排血量,右房压 心律失常少见 3、对呼吸系统的作用:抑制明显,无明显刺激性,不增加气道分泌。,39,不 良 反 应,1、抑制呼吸、循环较强,尤以深麻醉为然 2、中枢兴奋:吸入浓度较高,尤其是低CO2血症时易出现惊厥性棘波、肢体抽搐。 3、肝
12、损害:1/25万 。 4、肾损害:氟离子轻度抑制。 无绝对禁忌:癫痫、颅高压患者一般不用,40,异氟烷 isoflurane,与安氟醚相比有以下特点 理化性质更稳定,但有刺激性气味,血/气分配系数1.4,但有难闻的气味,限制吸入,故诱导并不快,苏醒较快。 MAC低(1.15%) 即使麻醉很深或伴有PaCO2降低,也无惊厥性棘波和肢体抽搐,可用于癫痫病人。,41,高浓度时 脑血管扩张颅内压,增高程度轻、短,过度通气控制,对颅内压增高者可谨慎使用。 镇痛作用同enf。 肌松作用同enf,能增强非去极化肌松药的作用,加快肌松药消除,本身消除很快。适用于重症肌无力病人。,42,循环抑制轻: 1-2MA
13、C,CO无明显减少;心血管安全性大,BP下降主要与外周血管阻力下降有关;降低冠脉阻力,降低心肌耗氧量。不诱发心律失常;不增加心肌对CA敏感性。 呼吸抑制较轻:舒张支气管,轻度降低肺顺应性 对肝、肾无明显损害(尚需资料进一步证明),43,临床应用广:有很多优点,除镇痛较差、对呼吸道有刺激外,是较好的吸入麻醉药。可适用于各种年龄、各个部位以及各种疾病的手术。 包括:癫痫、颅内压增高、重症肌无力、嗜铬细胞瘤、糖尿病、支气管哮喘。 可用于控制性降压。 无肯定禁忌证,44,七氟烷sevoflurane,无色透明带香味的无刺激性液体 诱导迅速,苏醒快。血/气分配系数0.69;MAC1.71% 对气道无刺激
14、性,常通过面罩用于小儿全麻的诱导 对循环抑制呈剂量依赖性 对肝肾功能影响小 缺点是遇碱石灰不稳定。碱石灰可吸收、分解七氟醚,高温时尤为显著。,45,地氟烷desflurane,血/气分配系数低,麻醉诱导及苏醒快 在体内生物转化少,对机体影响小 对循环干扰少,更适合心血管手术麻醉 对神经肌肉阻滞作用较其它吸入麻醉药强 需特殊挥发罐 有刺激味 价格高,46,47,概念:经静脉注射入体内,经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉(神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛)作用的方法称为静脉麻醉。,静脉麻醉,48,静脉麻醉的优缺点,优点: 起效迅速 麻醉效能强 病人易于接受 麻醉实
15、施相对简单 无污染及燃烧爆炸危险 麻醉效能可以逆转,缺点: 可控性较差 价格偏高 使用较繁琐,49,1强碱性。起效快。 2易透过血脑屏障。增强抑制性递质r-氨基丁酸的抑制作。可减少脑代谢、降低颅内压,对颅脑手术有利。能降低脑代谢率和脑耗氧量,对脑有一定保护作用。 3可使容量血管扩张,回心血量减少,Bp。抑制心肌收缩力。在心功能不全、严重高血压、低血容量以及正在使用受体阻断药的病人,血压可严重下降。 4有较强的中枢性呼吸抑制作用 5可抑制交感神经而使迷走张力增加,易引发喉痉挛和支气管痉挛。 6肝脏代谢,硫喷妥钠thiopental sodium,50,硫喷妥钠优缺点,优点: 起效快 苏醒迅速?
16、具有脑保护作用 价格低廉,缺点: 苏醒延迟 呼吸、循环抑制 喉痉挛、支气管痉挛,51,硫喷妥钠:使用方法,单次注射:2.5%,4-5 mg/kg iv. Slowly 分次注射:在单次注射后分次追加。,52,唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药 选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统,兴奋边缘系统。对脑干网状结构(维持觉醒状态)影响轻微 可增加脑血流量、颅内压及脑代谢率 可兴奋交感神经,在危重病人,则主要表现为心血管系统抑制作用,心肌收缩力减弱。 轻度呼吸抑制,过大过快呼吸暂停,气道分泌物增加,具有明显的扩张气管平滑肌的作用,氯胺酮,53,氯胺酮 单独注射后呈木僵状。意识消失但眼睛睁开凝视
17、,眼球震颤,角膜反射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌张力增加,少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动。这种麻醉现象曾被称为“分离麻醉”(dissociative anesthesis)。,54,临床应用 1、全麻诱导 12mg/kg 维持50100ug/kg/min 2、基础麻醉 肌肉 510mg/kg静脉 0.51mg/kg 副作用 :呼吸抑制、恶梦、精神症状、眼压颅压增高 适应症 小儿短小浅表麻醉 哮喘病人,55,氯胺酮-慎用,高血压病人 颅高压病人 甲亢、嗜铬细胞瘤病人 心功能不全、冠心病人 眼压高的病人 癫痫、精神病人,56,氯胺酮-并发症,血压上升、心动过速、心肌抑制 呼吸抑制,
18、分泌物增多 颅内压上升 精神异常 恶心、呕吐 短暂复视失明,57,正在吸食K粉的少年,生日party准备吸食K粉,却迎来了警察的“祝贺”。,58,里程碑式静脉麻醉药 镇静、催眠和轻微的镇痛作用 诱导迅速,平稳,苏醒快而完全 麻醉维持可控性强 可降低脑血流量、颅内压及代谢率 快速推注对呼吸、循环抑制明显 对肝肾功能无明显影响,丙泊酚,59,普遍用于麻醉诱导、镇静及麻醉维持 门诊短小手术 I CU病人的镇静,丙泊酚-适应证:,60,丙泊酚(propofol),胃镜检查,无痛胃镜检查,61,丙泊酚使用方法,麻醉诱导:1.5-2.5 mg/kg 麻醉维持:66-200g/kg/min,62,丙泊酚(p
19、ropofol),不良反应 诱导时的副作用是呼吸与循环抑制。 注射部位疼痛和局部静脉炎。 丙泊酚输注综合征propofol infusion syndrome:大 剂量长时间输注propofol后引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润、肌肉损伤、难治性心力衰竭等。多见于小儿,可能与其抑制脂肪酸氧化干扰ATP生成有关 。,63,2019/2/14,63,依托咪酯,超短效非巴比妥类静脉麻醉药 血流动力学平稳呼吸抑制小 不影响肝肾功能,不释放组胺 降低皮质醇水平(VC) 主要用于重症病人等,64,2019/2/14,64,依托咪酯,麻醉诱导0.15- 0.3 mg/kg iv 麻醉维持 在诱导的基
20、础上间断追加。,65,依托咪酯,适应证:麻醉诱导、主要用于年老、重症病人 禁忌症:肾上腺皮质功能不全等 并发症:注射常引起肌阵挛、术后恶心呕吐发生率高,可能抑制肾上腺皮质功能,66,2019/2/14,66,咪达唑仑midazolam 水溶性的苯二氮类受体激动药 迅速穿透血脑屏障,起效迅速平稳. 静注后达 峰时间 510min, 作用持续30120min。 抗焦虑、镇静、催眠、作用 顺行性遗忘 降低脑血流量和脑耗氧量,提高局麻药的中枢惊厥阈值 对呼吸、循环系统影响小,67,右美托咪定dexmedetomidine,高选择a2 -肾上腺素能受体激动剂 剂量依赖性的镇静、抗焦虑和镇痛 适用于 镇静
21、;术中唤醒;清醒气管插管 不良反应:高血压(注射过快),低血压、心动过缓、口干,2019/2/14,67,68,肌肉松弛药,概念:肌肉松弛药(muscle relaxant)作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板,干扰神经肌肉之间正常冲动的传递,使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰,69,肌松药作用机制,70,非去极化阻滞 非去极化肌松药 直接阻滞传导, 肌肉松弛。,去极化阻滞 去极化肌松药 先兴奋, 肌肉收缩; 后阻滞, 肌肉松弛。,五角形胆碱能受体-突触后膜离子通道,71,肌松药分类,去极化肌松药 (depolarizing muscle relaxant) 琥珀胆碱(司可林,succinylchol
22、ine) 非去极化肌松药 (nondepolarizing muscle relaxant) 维库溴铵(万可松,vecuronium) 阿曲库铵(卡肌宁,atracurium) 顺阿曲库铵(cisatracurium) 罗库溴铵(爱可松,rocuronium) 哌库溴铵(阿端,pipecuronium),72,常用肌肉松弛药,琥珀胆碱 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵,73,起效快、 肌松完全、 作用短暂、不能被抗胆碱酯酶药拮抗 副作用: 肌颤(肌纤维收缩不协调)、高钾 心动过缓、心律失常 眼压、颅压、胃压升高 脱敏感阻滞:反复使用后肌细胞膜虽可逐渐复极化, 但受体对乙酰胆碱的敏感性降
23、低,肌松时间延长。,琥珀胆碱,74,中时效非去极化肌松药 起效23分钟,临床作用时间2530分钟 不释放组胺,无拮抗迷走神经作用 主要经肝肾代谢 诱导0.070.15mg/kg,维持12g/kg/min,维库溴铵,75,中时效非去极化肌松药 起效35分钟,临床作用时间1535分钟 无拮抗迷走神经作用 释放组胺和用量速度有关 主要经霍夫曼分解和非特异性血浆酯酶水解 诱导0.50.6mg/kg,维持510ug/kg/min 霍夫曼(Hofmann)分解:在正常体温和PH值下在体内自行降解。,阿曲库铵,76,顺阿曲库铵 cisatracurium 是阿曲库铵是异构体 长期输注或重复多次注射无蓄积,h
24、ofmann代谢 无组胺释放 尤其适用于肝肾功能不全者,2019/2/14,76,77,罗库溴铵 起效最快的非去极化肌松剂 循环影响小,无组胺释放 肝脏代谢为主 有注射痛 胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松 Sugammadex可与之形成复合物从肾脏排出,2019/2/14,77,78,应用肌肉松弛药注意事项 必须在有辅助呼吸设备的情况下有麻醉专业人员使用 无镇静、镇痛作用,不能单独使用 注意其副作用 血钾上升、肌痛; 恶性高热; 组胺释放作用(心动过速、低血压); 低温及吸入麻醉药,某些抗生素可延长作用时间; 心动过缓或抗迷走神经作用。,79,麻醉性镇痛药,吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼等,80,麻
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