PTE的治疗(03-10-17).ppt
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1、北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,肺血栓栓塞症的治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,治疗方法,一般处理 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 介入治疗 手术治疗,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,一般处理 监测,绝对卧床,通便,对症,抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创;勿
2、做气管切开 血管活性药物:多巴胺,多巴酚丁胺,去甲,异丙,间羟胺 液体负荷疗法,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,抗凝治疗的目的,阻止已形成血栓的延伸 阻止新血栓的形成 通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,抗凝治疗的意义,迅速改善消除PTE症状 降低急性PTE病死率 减少严重出血并发症 降低PTE复发率 医疗费用较低,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beiji
3、ng Institute of Respiratory Medicine,临床常用抗凝药,普通肝素 低分子肝素 华法林,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,抗凝治疗适应证,不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非 大面积急性PTE 非近端肢体DVT 临床高度怀疑PTE 肺栓塞溶栓后的抗凝治疗,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,抗凝治疗禁忌证,活动性内脏出血 凝血机制障碍 血小板减少症(100109/L) 严重的未控制的
4、高血压(180/110mmHg) 急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 肝素过敏,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,抗凝治疗方案,开始时静脉泵入普通肝素,然后过渡为口服华法令; 开始时皮下注射低分子肝素,然后过渡为口服华法令; 整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,普通肝素使用方法,持续静脉泵入:首剂负荷量80u/kg(或30005000u静推)继之以18u/kg/h泵入; 间歇
5、静脉滴注:5000u, q4h; 或7500u,q6h静脉滴注; 间歇皮下注射:一般先静注30005000u,然后按250u/kg,q12h皮下注射,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,肝素的调节方法,APTT时间 剂量调整 其他措施 APTT间隔 (S) (u/kg/h) (h) 35(1.2倍N) +4 加冲击量80u/kg 6 3545(1.21.5倍N) +2 加冲击量40u/kg 6 4670(1.52.3倍N) 0 0 6 7190(2.33.0倍N) -2 0 6 90(3倍N) -3 停药
6、1小时 6 注:N代表正常值 80u/kg的负荷量 ,18U/kg/h的维持量,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,普通肝素用药原则,快速、足量和个体化,大多数患者的足够肝素抗凝量为10002000u/h 使最初24h内的APTT延长至正常值的1.5 2.5倍,维持57天后过渡到口服抗凝药 复发性PTE或DVT的急性期,肝素抗凝疗程应710天甚至延长到21天或更长,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,LMWH特点,抗
7、Xa因子的作用强于抗a因子 药物吸收完全、生物利用度高(90%)、 T1/2较长,较少发生血小板减少 皮下注射、一般不需监测凝血指标 各种LMWH的抗Xa:a比值不同,推荐剂量各不相同 各种LMWH不等效,抗凝治疗不能互换,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,UFH与LMWHs比较,普通肝素 低分子肝素 化学结构 多糖链混合物 短多糖链 分子量 500030000D 40006500D 半衰期 0.51小时 24小时 结合率 与血浆蛋白,内皮 结合率低,生物利 细胞结合,减弱抗 用率高,剂量效应 凝活性
8、预测性佳 干扰血小板 较为明显 较不明显 毛细血管功能 出血倾向 较大 较小 APTT监测 需要 不需要 使用方法剂量 静脉、调节剂量 皮下,固定剂量,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,UFH与LMWHs作用与并发出血比较,例数 DVT复发或PE发生 出血 UFH 219 6.9% 5% LMWHs 213 2.8% 0.5%,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,常用低分子肝素,商品名 平均分子量 抗Xa:a 半衰
9、期 (D) (h) 肝素 15000 1:1 0.5-1 达肝素钠 Fragmin 5000 2:1 2-3 那曲肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.5-3 依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7:1 3-4.5 舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 2-3 亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 1-1.5 瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,各种低分子肝素的推荐用法,商品名 剂量 使用方法 最短治疗 用
10、药时间 速避凝 90kg, 0.9ml 克赛 1mg/kg Q12h 10天 法安明 100 IU/kg Q12h 5天,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,维生素K拮抗剂,用UFH/LMWH 37天后或达到治疗性APTT水平后应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗,防止血栓形成及复发。 维生素 K拮抗剂起效慢,对已活化的凝血因子无效,不适用于血栓形成的急性期 。,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,常用维生素K拮
11、抗剂使用方法,华法林:首剂35mg 口服,维持量1.5-3.0mg /日 新抗凝片:第一天24mg,维持量12mg/日 双香豆素或新双香豆素:第一天200mg,第二天100mg,维持量2575mg/日,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,口服抗凝剂的特点,口服5天后效果最明显,应在使用肝素稍后(第13天)开始给药并与肝素合用45天,避免冲击剂量。 调节剂量使INR达2.03.0(抗磷脂综合征INR2.53.5),连续两天达2.03.0后可停用肝素。 不可单独使用作为抗凝治疗的开始,2003-10-17,北
12、京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,口服抗凝药的监测,凝血酶原时间(PT): 是外源性凝血功能的综合检查,正常1113秒,超过正常对照值3秒为延长。当PT比例 (PTR) 达到2.03.0时,为华法林治疗的理想比值 INR国际标准化比值,是评价口服抗凝药的最佳表示方法 INR=PTRISI ISI组织凝血活酶试剂的国际敏感指数,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,INR在达到治疗水平2周内每周测2-3次,待病情稳定后每周一次,若长期治疗可每
13、4周一次,INR高于3.0无助于提高疗效而使出血增加,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,口服抗凝剂的疗程,临时性危险因素:危险因素去除后继续抗凝3个月 初次发病且找不到明确危险因素:治疗6个月以上; 复发病例/危险因素不能去除的病例:应更长期甚至终生抗凝,包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,影响抗凝治疗的因素,许多因素如食物、药物、肝功能
14、等影响华法林的代谢作用,增加或减少其它药物的剂量时应复查INR 广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变,影响胃肠道对维生素K的吸收,从而影响到凝血功能,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,影响华法林作用的药物,加强作用 乙胺碘呋酮 奎尼丁 广谱抗生素 苯妥英钠 洛法他汀 水杨酸 流感疫苗 保泰松 别嘌呤醇 氯贝特 水合氯醛 甲硝唑 奥美拉唑 甲状腺素 扑热息痛 西咪替丁,抑制作用 巴比妥类 利福平 口服避孕药 曲唑酮 萘夫西林 消胆胺 硫糖铝 利眠宁 肾上腺皮质激素,2003-10-17,北京呼吸疾
15、病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,影响华法林作用的疾病,加强作用 甲状腺功能亢进 老年 充血性心力衰竭 肝病 维生素K缺乏 发热 胆道疾病 吸收不良 恶性肿瘤 营养不良,抑制作用 维生素K摄入过多 遗传性华法林耐药 甲状腺功能减低 肾病综合征,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,特殊情况的抗凝治疗,妊娠与哺乳:在妊娠头3个月、产前6周抗凝治疗不用华法林,哺乳期可用华法林;育龄妇女用华法林期间注意避孕 围手术期:肝素抗凝可在大手术后12-24小时开
16、始,但不使用首剂负荷量,4小时后查APTT,如手术部位有出血应推迟抗凝治疗,术后肝素剂量应比常规量小,密切观察 恶性肿瘤:肝素或低分子肝素预防血栓复发的效果比华法林好,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,抗凝治疗并发症,出血 发生率约3%7%,应查血小板计数和其他凝血指标,与抗凝强度及自身状况有关 肝素导致的血小板减低(HIT)是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致 其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of R
17、espiratory Medicine,肝素过量处理,硫酸鱼精蛋白:1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。515分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。 补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,低分子肝素过量处理,通常不会出现用药过量情况。 LMWH血浆半衰期约为6小时,只要停药后凝血功能就能较快恢复。 LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0
18、.1ml(1025 anti-Xa IU),2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,华法林过量处理,血浆半衰期约42小时,停药2天后凝血功能可恢复。 补充维生素K1(15mg,口服或静注)能在24小时内终止抗凝作用。 紧急情况下,用新鲜冰冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素K依赖性的凝血因子能迅速终止华法林的作用。,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,溶栓治疗的目的,迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力,降
19、低肺动脉压,改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 减少严重PTE患者的病死率和复发率,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,溶栓药物的药理作用,使血浆纤溶酶原裂解为纤溶酶 清除和灭活凝血因子、 纤溶产物增加,抑纤维蛋白原向纤维蛋白转化,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,溶栓治疗的适应证,大面积PTE 次大面积PTE,无禁忌证可以进行溶栓 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,2003-10-17,北京呼吸
20、疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,溶栓治疗宜高度个体化 溶栓的时间窗一般定为14天以内 鉴于血栓的动态变化,对溶栓时间窗不作严格规定 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,溶栓治疗的绝对禁忌症,活动性内出血 近期(2个月内)自发性颅内出血 对于危及生命的PTE, 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute
21、 of Respiratory Medicine,溶栓治疗的相对禁忌证,二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Beijing Institute of Respiratory Medicine,溶栓治疗的相对禁忌证,难于控制的重度高血压 (S180mmHg,D110mmHg) 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等,2003-10-17,北京呼吸疾病研究所 Be
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