第27章术后脑肾,肝功能障碍.ppt
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1、熟悉术后精神和情感改变和意识恢复障碍临床表现 了解AHF的发病机制,并发症,诊断,处理 熟悉肾功能衰竭(ARF)鉴别诊断,术后脑功能障碍,麻醉手术后脑功能障碍的临床表现: 1、精神和情感改变 2、意识恢复障碍。包括苏醒延迟以及神经损害,第一节 麻醉手术后精神 和情感改变,一 病因 (一)手术部位 (二)麻醉药物 (三)术中知晓 (四)体外循环术中空气栓塞,(五)术前合并精神及情感障碍 (六)精神创伤性应激障碍 (七)老年患者术后精神和情感改变 (八)其他,二 临床表现 (一)分裂样行为改变 (二)麻醉后兴奋 (三)心理改变 (四)特异性改变,三 预防和处理,(一)重视术前随访 (二)合理进行术
2、前用药 (三)对症处理 (四)其他,第二节 麻醉手术后意识 恢复障碍,(一)麻醉药物的残余效应 1 药物的残余效应 2 中枢神经系统敏感性增加 3 蛋白质结合减少 4 麻醉药物排泄延迟 5 肝代谢功能的降低,(二)代谢性脑病 是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制,需与麻醉药物的残余效应区别。 1肝脏疾病 2 肾脏疾病 敏感性;蛋白;内环境;脑水肿 3 内分泌疾病 严重肾上腺皮质功能不全 慢性舞蹈症用硫愤妥钠 4 呼吸衰竭,5 脑脊液酸中毒 6 低血糖 7 高渗综合征 8 电介质紊乱 严重低钠 脱髓鞘 9 低温和高温 10神经毒性药物 如化疗药物,(三)神经损伤 1 脑缺血 2
3、脑出血 3 脑栓塞 4 缺氧,二 诊断与治疗,1评价通气和氧合状况 2 判断是代谢因素还是脑血管意外 3 高渗综合征的诊断及处理 4应用特异性拮抗剂 纳洛酮吗啡;毒扁豆碱东莨菪碱; 氟马西尼苯二氮卓,术后肾功能损害,术后功能损害可因多种因素所致,或在原有肾功能不全的基础上。常轻度可逆的功能性改变。重者呈器质性改变。,第一节 术后急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭(ARF) 指各种原因使肾功能在数小时或数天急剧下降,伴少尿、内环境紊乱和氮质血症的综合征。分为肾前性、肾性和肾后性。前两者常见。,缺血 心搏出量急剧减少 循环血量不足 大手术后 严重创伤、烧伤,药物中毒,重金属中毒,有机溶剂中毒,生物毒素
4、中毒,微生物感染,如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等,锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒,如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等,如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等,如细菌、霉菌、病毒感染,外源性毒素,内源性毒素,色毒素,血型不和的输血 各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管 外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管,尿酸和磷 肿瘤放疗或化疗后产生, 梗阻并损伤肾小管,病因分类,肾前性 肾后性,有效血浆容量减少 心排血量减少 低血容量 肾血管阻塞 肾血管动力学自身调节紊乱,肾小
5、管疾患(急性肾小管坏死) 肾小球疾患 肾间质疾患 肾血管疾患,尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等,肾 性,(一)肾前性氮质血症,休克、有效血容量肾血流量 肾小球灌注肾小球滤过率(GFR) BUN,Cr 特点:及时纠正休克及血容量不足GFR的改变是可逆转。,临床表现,少 尿 期 7-14天,损害后12天出现少尿(尿量400ml/d)或无尿(100ml/d),持续23天到34周,超过1月以上提示广泛肾皮质坏死,水钠潴留:,电解质紊乱:,代谢性酸中毒:,内分泌代谢异常:,尿毒症症状,消化系统:纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻,呼吸系统:,循环系统:,中枢神经系统:,血液系统:出血和轻度贫血,肺水肿合并感染,呼
6、吸困难、咳嗽、胸痛,高钾、水钠潴留等致心律紊乱、心力衰竭,意识障碍,躁动、谵语、抽搐、昏迷,多 尿 期 1-3周,注意 尿量逐渐增多30005000ml/d BUN、Scr先升后降, 易脱水、低钠、低钾等电解质紊乱,恢 复 期,特点 小管上皮细胞再生、修复 肾功能逐渐恢复至正常 时间较长 约需半年至1年时间 少数肾功能不能完全恢复,非少尿型急性肾小管坏死,每日平均尿量1000ml 多为中毒型,以氨基糖甙类及造影剂所致为主 生化指标较少尿型变化轻,合并症较少,病死率较低,需透析者少 易于漏诊、误诊和延误治疗,肾前性氮质血症鉴别与急性肾小管坏死鉴别,肾前性氮质血症,ATN,尿比重1.0101.02
7、5, 1.020, 1.016,尿渗(mOsm/L), 500, 350,尿/血渗, 1.3, 1.1,尿钠(mmol/L), 20, 40,排钠分数(%), 1, 2,肾衰指数(mmol/L), 1, 1,尿/血肌酐, 40, 20,自由水清除率(ml/h), -20, -1,尿常规,正常,尿蛋白+,颗粒管型,预 防,积极纠正水、电解质和酸碱失衡,恢复有效循环血容量 抗休克治疗,多巴胺13ug/kg/min扩张肾血管,增加肾血流 有效的抗感染治疗 预防DIC 酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗,治疗,保守疗法 透析疗法 营养疗法,少尿期,“量出为入 严格控制 钾入量 积极控制 感染 避免输注
8、库存血 积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁,多尿期,防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生 逐渐减少透析次数至停透,恢复期,无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物 受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年,治疗,保守疗法 透析疗法 营养疗法,透析指征,尿毒症症状明显 Ccr较正常下降超过50%,或在原肾功不全基础上有下降超过15%,或Scr442umol/L、BUN21mmol/L 血钾6.5mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆,透析目的,尽早清除体内过多的水分,避免水中毒 尽早清除体内毒素,预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒,稳定内环境 保证营养摄入,透析方式,血液透析
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- 27 术后 肝功能 障碍
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