第27章老年病人手术的麻醉.ppt
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1、老年病人手术的麻醉,概述,医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长老年病人的手术增加 W H O: 4959 岁 中年 6074 岁 较老年 7589 岁 老年 90 岁 长寿老年 老年人的年龄界限: 65岁 值得注意的是: 实际年龄和生理年龄可能有差异; 临床上单用年龄来计算病人是否老年有一定局限性。,一个人随着年龄的增长,机体 也在发生着一系列复杂的病理生理 改变:,A 衰老性改变: B 老年人本身容易发生的 病理生理改变: C 长期生活过程中所患疾病 遗留下来的病理生理改变:,老年人生理学特点,C N S 变化 1 反应迟钝,痛阈增高, 判断力不同程度的障碍; 中枢神经系统呈退行性改变(
2、功能低下), 脑萎缩, 自主神经的兴奋性下降. 脑组织慢性供血不足; 脑血流量减少约 20%. 体温调节不灵敏; 中枢神经系统功能低下, 基础代谢率低(甲状腺功能减退), 血管对寒冷的收缩反应减弱.,C N S 影响 (1) 对麻醉药敏感: 吸入全麻药 _ MAC随年龄增加而下降。使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷1MAC在年轻人0.84%、而老年人降至0.6%. 静脉全麻药 _老年人对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高,硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为2.8mg/kg,而高龄降至1.8mg/kg. 在80岁时地西泮的半衰期可延长至90小时之久,较年轻人增加近4倍. 所以
3、经验表明老年人使用静脉麻醉药应减量50% 。,C N S 影响 (1) 对麻醉药敏感: 阿片类药 _老年人对阿片类的增效作用更为显著,如吗啡的药效可增加4倍,芬太尼30ug/kg即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至15h、所以经验表明老年人使用阿片类药剂量应减少50%为宜.,C N S 影响 (1) 对麻醉药敏感: 肌松药_决定于药物各自的药代动力学 阿曲库铵: Hoffman消除,很少受增龄的影响。 琥珀胆碱: 血浆胆碱酯酶水解,老年人血浆胆碱酯酶的活力明显下降,所需剂量也下降。 泮库溴铵: 主要经肾排出,高龄可使清除率降40%,并使作用时间延长65%。 维库溴铵: 大部
4、分以原形从胆汁腓出,经肾排出仅为20%,所以高龄很少增加药效,偶尔延长作用时间。 肌松药的拮抗: 拮抗药剂量不宜减少,但一般不用.,C N S 影响 (1) 对麻醉药敏感: 局部麻醉药_用量宜少 老年人对局部麻醉药的需要量也减少,可能由于细胞膜通透性的改变、脱水 、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。,C N S 影响 对缺氧耐受力差; 脑血流量减少, 脑血管自动调节能力差. 术中容易产生高热或体温不升 主要与环境温度有关.,循环系统 变化 1 心输出量降低 : 心肌收缩力减弱,心室顺应性降低。 自主神经兴奋性下降,对循环系统的调节减弱。 2 常有心率和心律的改变: 冠脉 的血流储备
5、减少 ,心肌缺血缺氧。 3 血容量减少: 血液粘滞性增加。 4 脱水状态: 以细胞内液减少明显. 5 末梢血管阻力增加:,循环系统 影响 1 心脏代偿功能低下: 心输出量降低,心率和心律的改变.(表) 2 对失水、失血的耐受力差: 血容量减少并处于一个脱水状态,加之心脏代偿功能低下,即对失水、失血的耐受性差, 但又难于耐受过量的容量负荷. 输液原则:量出为入 3 血压升高:,呼吸系统 变化 呼吸储备功能明显降低,这主要表现在肺容量方面: 1、肺活量下降、功能残气量增加 吸入气稀释 产生老年性“低氧血症”。 PaO2每增加10岁下降4mmHg。 2、气道反射和咳嗽反射减弱,约只有年青 人的1/3
6、左右 呼吸道清洁作用降低,呼吸系统 影响 1 麻醉用药应对呼吸影响小 . 2 保持呼吸道畅通,充分给氧 . 3 术前呼吸道抗感染. 呼吸道抗感染是最好的排痰方法 充分的排痰是解决缺氧的关键手段 4 术前至少禁烟一周.,肝肾功能 变化 在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显 肝脏: 解毒功能降低: 肝血流量减少4050%,肝细胞数目减少, 肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害; 可使药物作用增强或持续时间延长。 合成功能降低: 蛋白质合成功能降低血浆蛋白降低,血浆胆碱酯酶活性降低.,肝肾功能 变化 肾脏: 生理功能减弱 肾血流量减少,肾小球萎缩, 肾单位数目减少.肾小球滤过率和肾浓缩能力
7、降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药,药物的药效增强,作用时间延长。 肾浓缩能力降低,保留水的能力下降,容易出现水、电解质失衡。,肝肾功能 影响 肝脏: 经肝脏代谢的药物, 药效增强, 作用时间延长。 肾脏: 1、老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能 降低,易发生失代偿. 2、需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确 掌握用药剂量。 3、避免使用有肾毒性的药物.,内分泌系统 变化 肾上腺: 肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下 : 一般只能耐受中等程度的应激反应 。 影响 应激反应的能力下降.,其它 变化 脂肪增多, 体内含水量减少(脱水状态), 骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。 影响 椎管内
8、麻醉时穿刺困难、 插管困难.,老年人血浆蛋白与药物的结合率降低, 使药物的非结合分子增加一倍以上,药物的药效增加,作用时间延长。 对老年病人而言,有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合: (1)白蛋白浓度降低,影响与麻醉药的结合; (2)血浆蛋白结合药物的效能降低; (3)同时服用多种药物可能影响血浆蛋白与麻 醉药的有效结合; (4)伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其 与药物结合的效能降低。,老年人药代动力学的特点,(1) 老年人脂溶性药物的分布容积增大,药物的作用时间延长。 (2)老年人血浆蛋白浓度降低,使药物的 非结合分子增加,药物的药效增加。 (3)老年人肝脏的酶水平降低,影响药物的代谢,
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- 27 老年 病人 手术 麻醉
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