第28章妇产科麻醉.ppt
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1、第二十八章 妇产科麻醉,目的与要求,掌握:产科手术的麻醉、妊高症的麻醉及注意事项;新生儿窒息的评估和新生儿复苏术 熟悉:常见妇科手术麻醉选择和处理;麻醉药对母体与胎儿的影响 了解:妇科、产科手术麻醉的特点;胎盘屏障对麻醉药的影响,第一节 妇科手术的麻醉,一、妇科手术麻醉的特点,充分的镇痛和肌肉松弛 特殊体位对呼吸和血流动力学的影响 预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤 预防深静脉血栓 中老年伴发疾病的治疗,二、麻醉选择,连续硬膜外阻滞 腰麻硬膜外联合阻滞 全身麻醉 麻醉平面上界应达到T6,三、常见妇科手术的麻醉,子宫及附件切除术 巨大卵巢肿瘤切除术 宫外孕破裂 宫腔镜检查与手术的麻醉,(一)子宫
2、及附件切除术,中老年人注意伴发疾病的治疗 贫血Hb70gL者纠正到80gL以 首选连续硬膜外阻滞或腰硬联合阻滞 高血压病同时伴有冠心病、心绞痛史或有左右束支完全性传导阻滞者宜选用全身麻醉 宫颈癌根治术选用全身麻醉 对老年人或心肺疾病者,加强生命体征监护,(二)巨大卵巢肿瘤切除术,膈肌上升,胸廓容积缩小 呼吸运动和肺通气功能受限 低氧和二氧化碳蓄积状态 肺舒缩受限,易并发呼吸道感染 常规检查肺功能及动脉血气分析 抗炎治疗,压迫下腔静脉,下肢静脉回流障碍,回心血量减少,下肢浮肿和血压下降 压迫腹主动脉,心脏后负荷增加,对心功能不良的病人不利 腔静脉长时间受压,形成侧支循环,硬膜外间隙血管丛扩张淤血
3、,常规检查心电图,心超,了解心功能代偿程度 硬膜外阻滞穿刺置管应注意避免血管损伤和硬膜外隙出血 用药量应相对减少,防止阻滞平面过高 压迫胃肠道,可使病人营养不良,消瘦虚弱,或继发贫血,低蛋白血症和水电解质紊乱,麻醉前应予以调整纠正,麻醉方法与药物依心肺功能代偿情况全面权衡 脐以下中等肿瘤,多选用连续硬膜外阻滞 良性巨大囊肿使病人难以平卧者,先放液治疗 术中所有操作,应严密检测血流动力学变化 预防严重低血压 准确判断心脏前后负荷的增减 适当扩容和使用麻黄碱、多巴胺等缩血管药物,(三)宫外孕破裂,最常见的妇科急症 疾病的轻重取决于失血或休克的严重程度与时间长短 对病人的失血量和全身状态做出迅速判断
4、 休克前期,失血量在600ml左右; 轻度休克,失血量约为8001200ml; 中度休克,失血量约为12001600ml; 重度休克,约为2000ml以上 输血输液,休克前期和轻度休克时,有效补液基础上,连续硬膜外阻滞 严密观察循环呼吸的变化,适时进行扩容和使用血管活性药物 中重度以上休克选择全身麻醉为宜 严重休克的患者,生命处于垂危状态或存在其他不允许选择全身麻醉的情况下,可以在积极抗休克的同时选择局部浸润麻醉进腹止血(我不同意),待休克好转后再寻求进一步的治疗措施,对有心功能不全的患者,全麻时宜选用对心血管系统影响较小的药物,如依托咪酯,-羟丁酸钠,小剂量氯胺酮等,与肌松药、镇痛药行复合全
5、麻 由于宫外孕破裂发病紧急,部分病人可能存在饱胃情况,麻醉诱导时要严防呕吐误吸。 术中依据失血量补充成分血、代血浆和平衡液,及时纠正代谢性酸中毒,维护肾功能 麻醉后应继续严密观察,预防感染及肺、心、肾的继发性损害,(四)宫腔镜检查与手术的麻醉,膨宫介质常用的有: 二氧化碳:其折光系数为1.00,显示图像最佳,但有气栓的危险,出血可影响观察效果。 低粘度液体:有生理盐水,乳酸林格氏液,5葡萄糖等。操作时间过长时有体液超负荷的危险 高粘度液体:有32右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠液等,2、麻醉选择,单纯宫腔镜检查及活检,无须麻醉。 宫腔镜下手术 硬膜外阻滞 蛛网膜下阻滞、 脊麻硬膜外联合阻滞 全身
6、麻醉 迷走神经紧张综合征, 临床表现为恶心,出汗,低血压,心动过缓,严重者可致心跳骤停。,3、麻醉管理,膨宫介质的不良反应,如体液超负荷 椎管内阻滞范围应达T10-S5 全身麻醉应有一定的镇痛强度 阿托品有一定的预防和治疗迷走神经紧张综合征的作用 以晶体液为介质者,应注意的问题,应注意出入量的观察,4、麻醉后管理,麻醉手术后入麻醉恢复室 常规监测心电图、血压、脉搏、指脉搏氧饱和度 生命体征平稳,离开麻醉恢复室,第一节 产科麻醉,产科特点,痛并快乐着 痛与镇痛,矛盾的焦点 分娩镇痛 剖宫产麻醉 输卵管结扎术麻醉 产科监测麻醉,产科麻醉的特点,生理变化,器官功能改变 并存疾病问题 病理妊娠 麻醉方
7、法简单、安全 麻醉用药对母子的影响 呕吐误吸,一、麻醉药对母体与胎儿的影响,麻醉药和镇痛药的中枢作用 通过胎盘进入胎儿血液循环 药物抑制高峰,易新生儿窒息 对早产儿特别慎重,1、麻醉性镇痛药,吗啡 哌替啶 芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼 曲马多 易透过胎盘,对胎儿产生一定的抑制。,吗 啡,极易通透胎盘 透过早产儿血脑屏障的浓度高 分娩早期用药子宫活动降低,产程延长 新生儿呼吸抑制 直立性低血压、恶心呕吐、胃排空延迟 故目前产科已弃用吗啡,哌 替 啶,静脉注射 50mg后,2min内胎血即可检出,6min后母、胎血内浓度达平衡。 肌肉注射 脐静脉的哌替啶出现延迟,浓度亦较低。,哌 替 啶,分娩前1h
8、肌注,无呼吸抑制 在娩出前2h肌注,呼吸抑制明显增高 注药后4h内娩出者,呼吸性酸中毒程度增加 抑制新生儿呼吸中枢 去甲哌替啶、哌替啶酸、去甲哌替啶醇 应在胎儿娩出前1h内或4h以上使用为宜,哌 替 啶,哌替啶有促进宫缩作用 子宫肌张力不降 宫缩频率及强度增加 使第一产程缩短 呼吸抑制,拮抗剂纳洛酮、烯丙吗啡,芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼,短效脂溶性镇痛药 分布容积小 消除半衰期短 作用持续时间短 临床常用剂量的芬太尼类药,在胎儿娩出前静注,迅速通透胎盘,使新生儿发生呼吸抑制,芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼,小剂量芬太尼或舒芬太尼在产程早期蛛网膜下隙注射,可提供满意第一产程镇痛,不产生运动阻滞,对新
9、生儿无不良影响 小剂量芬太尼加低浓度局部麻醉药分娩镇痛,2、非阿片类中枢性镇痛药,曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10 生物利用度为65,显著高于阿片类药 血浆蛋白结合率仅约4,可通过胎盘 治疗剂量不抑制宫缩和产程,不抑制呼吸,可用于产科镇痛,3、非巴比妥类镇静安定药,地西泮 咪达唑仑 氯丙嗪 异丙嗪 氟哌利多,地 西 泮(安定),易于透过胎盘; 10mg iv 在3060s内进入胎儿 1020mg im 在35min内进入胎儿。 母体肌肉注射10mg,40min后母胎血内浓度达平衡。 地西泮在新生儿的半衰期为30h,48天后仍可检出其代谢产物去甲西泮。 用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经
10、行为评分将有一定影响。,咪达唑仑(咪唑安定),具有苯二氮草类共有的药理作用; 效价约为地西泮的1.52倍; 水溶性高 口服后吸收迅速,3060min母体血药浓度达峰值; 肌肉注射后30min血药浓度达峰值,静脉注射后 1530s即可进入胎儿。 蛋白结合高达94,透过胎盘量少。,咪达唑仑(咪唑安定),在母体与新生儿的消除半衰期为2.40.8h,约为地西泮的1/10 该药对呼吸的抑制作用与剂量相关 静注0.075mg/kg不影响CO2的通气反应, 0.15rng/kg即可产生不同程度的呼吸抑制,甚至发生短时间的呼吸暂停 产科慎用,氯 丙 嗪,主要用于先兆子痫和子痫 解痉、镇静、镇吐及降压作用 肌肉
11、注射12.525mg后,1.52min可通透胎盘,对子宫收缩无明显影响,过量引起中枢抑制,异 丙 嗪,静注1.5min后,脐静脉血可检出 对子宫张力无影响 个别产妇用药后出现躁动 近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪,氟哌利多(氟哌啶),安定作用相当于氯丙嗪的200倍 镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍 静脉注射后35min即可在脐静脉血中检出,最佳效应时间约3h以上 对子宫肌张力无影响 过量可产生中枢抑制 影响新生儿Apgar评分和神经行为评分,4、巴比妥类镇静药,巴比妥类药物均可迅速透过胎盘 pKa 影响 脂溶性影响,硫喷妥钠,硫喷妥钠静脉注射用于剖宫产麻醉诱导时,很少出现新生儿睡眠 硫喷
12、妥钠静脉注射后,移行到新生儿脑内的浓度低,故不引起新生儿睡眠 早产儿、宫内窘迫窒息缺氧者,应慎用,5、局部麻醉药,局部麻醉药注入硬膜外间隙后,母体静脉血药浓度在20min左右达峰值,脐静脉血药浓度在30min时达峰值。不同的局部麻醉药透过胎盘的移行速度不同,影 响 因 素,(1)局部麻醉药的蛋白结合度 (2)局部麻醉药的分子量 (3)局部麻醉药的脂质溶解度 (4)局部麻醉药在胎盘中的分解代谢,局麻药透过胎盘情况,普鲁卡因 局部浸润麻醉时,35min即可通透胎盘,对胎儿呼吸及子宫收缩力均无影响,局麻药透过胎盘情况,利多卡因 用于硬膜外阻滞注药3min后,胎儿血药浓度约为母血浓度的1/2 加用肾上
13、腺素可延缓吸收速度,降低母胎血内浓度,但不延缓透过胎盘的速率,局麻药透过胎盘情况,布比卡因 胎儿娩出时脐血血药浓度约为母血浓度的3040 由于其心脏毒性作用较强且难复苏,故有被罗哌卡因取代的可能,局麻药透过胎盘情况,罗哌卡因 pKa为8.0,与布比卡因的pKa8.1相近 血浆蛋白结合率为94,高于布比卡因 母体血浆最大浓度与布比卡因相近 消除半衰期明显短于布比卡因,局麻药透过胎盘情况,罗哌卡因 毒性仅为布比卡因的1/8 运动神经阻滞强度和持续时间比布比卡因弱短 对运动阻滞程度与其浓度存在明显相关性 血管收缩作用,使硬膜外间隙血流量减少 上述药理特点更适于产科麻醉。,6、全身麻醉药,静脉麻醉药:
14、 (1)氯胺酮 (2)羟丁酸钠(-OH) (3)硫喷妥钠 (4)异丙酚 吸入麻醉药: (5)氧化亚氮 (6)氟烷,氯 胺 酮,可通透胎盘,偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安,发生率约为2。 消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。 精神病史、妊娠期高血压疾病或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用。,羟丁酸钠(-OH),1961年有人用于难产和胎儿宫内窒息,主要因该药有增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩的作用。 该药通透胎盘,可预防胎儿缺氧性脑并发症。 该药禁用于严重妊娠期高血压疾病、先兆子痛和低钾血症产妇。,硫 喷 妥 钠,1936年始用于产科,仍用于分娩第二期或全麻诱导 不影响子宫收缩 迅速通透胎
15、盘,45s,脐静脉检出 胎儿摄取量与母体剂量不呈正比关系,用于妊娠期的半衰期比非妊娠期长23倍。 健康新生儿的Apgar评分与所用剂量及脐静脉血中浓度无直接关系。 大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸,故应限制剂量不超过7mg/kg。,异 丙 酚,催眠效能较硫喷妥钠强1.8倍 起效快 维持时间短 苏醒迅速。 迅速通透胎盘,母/胎血药浓度比约为0.7。,国内外对异丙酚在产科的应用,如对母体的药代动力学、药效动力学、对子宫的影响、胎盘转运、初乳和母乳中的分泌及其对胎儿、新生儿的影响等,均已有报道。 推荐麻醉诱导剂量小于2.5mg/kg,维持剂量2.55.0mg/(kgh),超过该剂量对新生儿Apgar
16、评分将有影响。 但该药说明书强调:在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外,不宜用于产科麻醉,且哺乳期母亲用后,乳汁中所含异丙酚浓度(0.040.74 g/m1)对新生儿安全尚有顾虑。,氧 化 亚 氮,可迅速透过胎盘,母胎间血浓度差约为5591,且随吸入时间延长而成比例增加。对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用,使宫缩力与频率增加。产科多采用半紧闭法作间歇吸入,可在分娩第一期宫缩前2030s吸入,氧化亚氮与氧吸入浓度各占50,氧化亚氮浓度最高不超过70。,氟 烷(1),对子宫收缩力有较强的抑制作用, 特别是第一产程。 透过胎盘。 母胎间转移率平均为59.27。 吸入浓度应低于0.5,应间歇吸入。 可
17、将氟烷与氧化亚氮复合用于剖宫产。,氟 烷(2),由于氟烷对子宫抑制较强,禁用于经阴道分娩者。 被氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感。 在氟烷麻醉下娩出的新生儿皮肤红润,氧分压高 。,(7)恩氟烷与异氟烷,镇痛作用比氟烷稍强 低浓度吸入对子宫收缩的抑制较轻 异氟烷有与剂量相关的子宫收缩抑制 浅麻醉对子宫抑制不明显,对胎儿无明显影响; 深麻醉对子宫有较强的抑制,易子宫出血,同时对胎儿不利。,(8)七氟烷与地氟烷,七氟烷易通透胎盘,对子宫收缩的抑制强于氟烷 地氟烷可迅速通透胎盘 地氟烷对血流动力学影响弱于异氟烷 地氟烷肌松作用强于异氟烷和氟烷,故对子宫的抑制强于异氟烷,7、肌肉松弛药,去极化肌松弛药:琥珀
18、胆碱 非去极化肌松弛药:种类较多,琥珀胆碱,脂溶性较低 迅速被胆碱脂酶分解 常用剂量极少胎儿移行,新生儿体内无此药; 用量在300mg或一次大量,仍会移行至胎儿,3.5min时与母体血浓度达平衡。 当孕妇胆碱脂酶活性异常,母子呼吸抑制。,非去极化肌松弛药,如泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、哌库溴铵、杜什氯铵、米库氯铵、罗库溴铵等,使临床用药有更多的选择。上述药均属高水溶性,不易(但非完全不能)通透胎盘。,产科理想肌松药,起效快 持续时间短 极少透过胎盘 新生儿排除迅速,二、 胎盘屏障对麻醉药的影响,(一)胎盘的运输功能,根据物质的性质与胎儿的需要,有不同的 运输方式,可概括为以下四种 单纯弥散
19、高浓度向低浓度 易化扩散 运载系统 主动传递 低浓度向高浓度,耗能 特殊方式 细胞吞饮和渗漏,单纯运输,胎盘膜为脂质屏障,磷脂构成,蛋白质性质。 脂溶性高、电离度小的物质均易通过胎盘,如易溶于脂肪的硫喷妥钠 脂溶性高、分子量小药物如吸人麻醉药 能迅速进入胎体 难溶于脂肪、电离度强的物质,如琥珀胆碱、筒箭毒碱、戈拉碘胺等则较难透过胎盘,易化扩散,有些物质的运输率如以分子量计算超过单纯弥散所能达到的速度。目前认为有一种运载系统,对某些物质起加速弥散作用,如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维生素等。运输速度以mg/min计算,主动传递,由于胎体内某些物质浓度较母体高,故不能用弥散规律解释,目前认为由主动
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